30例人工气道鼻饲患者吸入性肺炎的护理体会

王小晴

（天津医科大学总医院，天津 300052）

据医学统计，留置人工气道鼻饲患者吸入性肺炎的发生率为10%～70%，并常在气管切开后72 h内发生〔1〕。我科自2008年7月至2010年7月共收治建立人工气道患者30例，由于正确实施了护理干预，取得了良好的护理效果，现将护理体会撰文如下。

1 临床资料

所收治建立人工气道的30例患者中，男性23例，女性7例，年龄75～94岁。气管插管患者9例，气管切开患者21例，患者均留置胃管鼻饲流质,鼻饲时间最短3个月，最长近2年，30例患者住院期间均未发生吸入性肺炎。

2 护理

2.1 胃管的管理

鼻饲开始时间 对留置经口/鼻气管插管超过24 h以上患者常规留置胃管。留置胃管后引流观察胃液的颜色及量，若肠胃功能恢复，无消化道出血，即可进行鼻饲〔2〕。

鼻饲液的选择 人工气道建立初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，易出现痉挛性咳嗽，引起呕吐，选择易吸收、高热量、高纤维、低浓度的平衡营养饮食作为患者的鼻饲液。鼻饲过程中遵循量少质高的原则，保持鼻饲液在38～40℃，将200～250 mL鼻饲液平均分4～5次注入，注入过程缓慢匀速，每分钟15～20 mL，鼻饲后用20 mL温开水冲洗胃管。

鼻饲的体位 为患者实施鼻饲前，先进行彻底吸痰，并在鼻饲时为患者抬高床头45°卧位，鼻饲后保持抬高床头15～30°的平卧位30～60 min，这样既有利于患者排痰，又可使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，减少口咽部感染的几率。

鼻饲的时机 鼻饲前先检查胃管的位置，测量胃管的长度，评估胃管是否移位，同时测量胃内残留量。机械通气的患者咳嗽反射减弱，对胃管移位反应不强烈，可通过回抽胃液的方法判定胃管的位置。本组3例患者在回抽胃液时胃液无法抽出，经检查胃管盘在患者口腔内，给予重新留置胃管并妥善固定。4例患者在回抽胃液时发现出血和胃胀气，当时及时通知医生并暂停鼻饲给予胃肠减压，观察引出物的量和性质，当不能引出胃内容物或胃胀气已缓解可继续鼻饲 。胃内容物潴留量＞100～150 mL时,停止或减慢鼻饲速度，或给予促胃动力药物〔3〕。鼻饲后1 h内尽量不为患者吸痰，防止咳嗽引起呕吐，误吸胃内未消化的食物，并把翻身拍背、雾化吸入等日常护理安排在鼻饲前完成。

2.2 误吸判断及处理 发生食物误吸时患者因喉反射性痉挛和支气管刺激作用，主要表现为呕吐、剧烈咳嗽后喘憋喘鸣、呼吸加快、发热、紫绀、血氧饱和度降低等〔4〕。昏迷程度深的患者往往症状不明显，误吸不易被发现，鼻饲时更应仔细，加强观察。本组4例患者于鼻饲时突发咳嗽喘鸣、血氧饱和度降低，立即停止鼻饲给予患者高流量吸氧，使患者保持右侧卧位，头部放低，吸出口鼻及气道内的分泌物、食物残渣，并抽吸胃内容物或进行胃肠减压。3例患者经有效咳嗽及吸痰排出误吸物；1例昏迷患者使用气管镜清除误吸物，并及时应用抗生素。4例患者均未出现吸入性肺炎的发生。另外，每次更换胃管时，使用止血钳夹住其尾端向外迅速拔出，可避免胃管内残余液体流入气道内。

2.3 气囊的管理 在气管切开患者中，气囊可防止呼吸道分泌物或胃内容物返流入气管。在一般情况下保持气囊压在25～30 cm H2O,每2 h放气1次，每次放气5～10 min。这样可防止呼吸道分泌物或胃内容物返流入气管，且不损伤气管黏膜〔6〕。另外,人工气道的建立破坏了呼吸道的正常防御功能，刺激上呼吸道，导致分泌物增多并在声门和套囊之间积聚。在气囊放气前应吸净口鼻、咽喉部及气囊周围的分泌物，带冲洗导管的气管套管每2 h于气囊上方冲洗1次，这样可有效降低呼吸道分泌物吸入性肺炎的发生率。

2.4 人工气道湿化的管理

湿化液的选择 人工气道建立后，吸气全部由气管及其以下呼吸道来加湿，呼吸道湿化作用降低，导致呼吸道干燥。因此人工气道的湿化和湿化液的选择尤为重要。临床上逐渐以0.45%的盐水和无菌蒸馏水代替一直采用生理盐水作为湿化液。0.45%的盐水为低渗溶液，对呼吸道刺激小，进入气道后水份渗透压符合生理需要〔5〕，不易形成痰痂痰栓。对于痰液粘稠量多需积极排痰的患者，选择同为低渗溶液且不含杂质稀释痰液能力更强的无菌蒸馏水〔5〕。注意要根据患者病情和痰培养结果加入药物进行气道湿化。

适度湿化 人工气道湿化不足可造成痰液粘稠有结痂或粘液块样咳嗽物，痰液不易吸引，患者呼吸困难、血氧饱和度降低。1例昏迷患者于气管切开术后1个月突发呼吸不畅，血氧饱和度80%～85%，痰液粘稠不易吸出，经检查为气管套管壁上有大量痰痂形成，马上采取为该患者更换气管套管并使用微量注射泵持续气道湿化，湿化液的量加大为250 mL/d，此后患者再未发生痰痂阻塞套管的情况。2例气切术后患者痰液过分稀薄呈米汤样，患者咳嗽频繁需不停吸痰，听诊肺部和气管内可闻及痰鸣音，经诊断为湿化过度。将该患者湿化液的量减少到150 mL/d，情况得到改善。可见，湿化不足的患者有痰痂误吸的危险，而湿化过度则有痰液吸引不尽返流入肺的危险。因此，24 h湿化液的量以150～250 mL为宜，根据患者的生命体征和痰液性量，及时做出调整，保证气道的适度湿化。

2.5 口腔护理 口腔、咽部分泌物中的细菌是患者感染吸入性肺炎的重要危险因素。因此，必须保持鼻、咽、口腔的清洁卫生。每日为患者进行口腔护理2～3次,严密观察口腔黏膜及舌苔的变化。口腔清洁无异味,黏膜无破溃者使用生理盐水，有口腔分泌物且经咽拭子检验为口腔厌氧菌感染者使用过氧化氢溶液，真菌感染者使用碳酸氢钠溶液，绿脓杆菌感染者使用醋酸溶液〔6〕。

〔1〕 罗小青.机械通气中鼻饲与吸入性肺炎的相关性护理对策［J］.现代医学，2008，（5）：50

〔2〕 姜永杰，姜永梅，姜永华.ICU胃食管反流患者的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2008,15（3） ：399

〔3〕 董春辉，马兰军.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J〕.中华护理杂志,2009，44（2）：54

〔4〕 耿淑华，赵月辉.气管切开病人行鼻饲的几种操作方法［J］.中华护理杂志,2009，44（10）：62

〔5〕 赖亚云，王晓英,邬爱东.无创正压通气患者湿化器温度设定的研究［J］.中国实用护理杂志,2008，24（7）：18

〔6〕 武淑萍，赵玉香，康杰.老年呼吸衰竭病人机械通气并发吸入性肺炎的原因及护理［J］.护理学杂志，2009，18（4）：265

（2010-12-16收稿，2011-03-21修回）