冠状动脉介入术后联合主动脉球囊反搏治疗的护理

法天锷

（天津市胸科医院，天津 300051）

冠状动脉多支病变引发急性心肌梗塞患者由于病变程度严重常伴心功能低下。PCI及支架植入术能重建大多数患者的冠状动脉血流，IABP能够在血管重建术前后提供稳定的血流动力学，两者联合应用可使患者的生存率提高到50%左右〔1〕。我院2009年3月至2010年12月为40例急性心肌梗塞伴心功能低下患者行PCI后联合IABP治疗，通过充分的术前准备，术中紧密配合，术后严密观察病情变化，加强护理，患者心功能明显改善，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月至2010年12月，共观察急性心肌梗塞PCI术后患者40例，其中男性32例，女性8例，年龄48～89岁，平均72.8岁。合并糖尿病14例，高血压17例，COPD5例，慢性肾功能不全3例，合并2种以上疾病9例。所有病例冠脉造影均显示多支血管病变，主要包括：左冠状动脉前降支，左冠状动脉左主干，左冠状动脉廻旋支等。术后伴不同程度的呼吸困难、低血压，心功能为Ⅲ级～Ⅳ级。

1.2 治疗方法 常规消毒后，铺无菌治疗巾，在局麻下行冠状动脉支架植入术后，应用IABP球囊经对侧股动脉穿刺，穿刺成功后沿穿刺针放入导丝，并拔去针头，沿导丝放置1个扩张器，在穿刺处放置导管，将导管送至患者胸主动脉部位，球囊近端位于左锁骨下动脉平第2肋，远端位于肾动脉上方，连接反搏机，选择合适心电图导联触发反搏，使之与心动周期同步。

1.3 结果 40例患者分别治疗1～4天，平均63.6 h，全部患者停用IABP后血流动力学稳定，心绞痛症状消失，心电图基本正常，心肌酶谱检查在正常范围内，心功能得到有效改善，未发生严重的并发症，顺利脱机，康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 掌握患者心理状态，做好心理支持 大部分心肌梗塞患者的心绞痛呈压榨样伴濒死感，患者恐惧，躁动不安，希望抢救成功，护士用温柔通俗易懂的语言解释手术过程及术后恢复过程，宣教有关手术的知识，澄清患者对诊断和疾病进程的模糊概念，告知患者联合治疗的重要意义，取得患者密切配合，同时要评估患者的情绪及紧张程度，鼓励患者说出紧张恐惧的原因，给予安慰和疏导，鼓励家人及时探视，给予患者精神上的安慰。

2.1.2 术前准备 常规做好术前检查，包括心电图、心脏多普勒、胸部x光片以及血尿常规、出凝血时间、乙肝5项、血型等。做碘过敏试验，术区备皮，术前4 h禁食，肾功能不全（SCr＞120 umol／L或Ccr＜60 mL／min）患者给予水化治疗预防造影剂肾病。备齐各种手术急救器材，导管，药品等，检查IABP仪器状况，保证电源和所用氦气瓶气体充足，将报警装置置于工作状态，选择相应的反搏球囊导管，若患者体重＞50 kg，身高＞1.6 m，采用40 mL球囊导管为宜〔2〕。开放2条以上静脉通路，最好给予静脉留置针，预留注射给药通路入路，确保通畅，以备紧急情况下可以快速给药。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 本组患者均为多支病变植入2个或以上支架，再灌注过程中病情极不稳定，加之应用IABP后要求患者卧床，肢体制动，使患者活动受限，同时又担心预后，易产生紧张，恐惧，焦虑的情绪，因此医护人员注重与患者的交流，做好健康宣教，尊重关心患者，动作轻柔敏捷，帮助患者树立战胜疾病的信心，并保持病室安静，光线柔和，温湿度适宜，加强基础护理，以利患者休息和睡眠。指导患者进食清淡，易消化食物，有高血脂、糖尿病者需食低脂、低胆固醇、低糖饮食。

2.2.2 穿刺部位的护理 留置鞘管的一侧肢体伸直，防止鞘管扭曲、断裂或脱出，拔管后术侧肢体制动24 h，穿刺点绷带包扎、沙袋加压6～8 h，密切观察穿刺部位有无渗血、出血等。防止IABP穿刺处感染，注意周围环境卫生，严格无菌操作，每日用安尔碘消毒导管穿刺处周围皮肤，更换敷料，观察穿刺处有无红肿，脓性分泌物及血肿，敷料被浸湿时应随时更换，以保证局部清洁、干燥。

2.2.3 严密监测病情变化，保证IABP正常工作

2.2.3.1 心电监测 选择心电图波形稳定、R波向上的导联作为监护导联，电极片粘贴牢固部位正确，注意患者有无心绞痛症状，测量血压和心率，每15 min 1次，平稳后每30 min测1次。IABP反搏效果有赖于QRS波的波幅，心跳的节律和频率，有效心律为窦性心律，心率 80～100 次/分，严重心动过速（HR＞150 次／min）、心动过缓和QRS波幅多变及室颤均可影响球囊反搏效果甚至停搏。注意观察患者的心电图变化，特别是心律、心率及QRS波群的动态变化。若过快或过慢，或发生恶性心律失常，积极查找原因并及时处理。本组中2例患者因心动过缓而运用压力触发模式，在心率有显著变化后调整为心电触发模式。

2.2.3.2 压力监测 严密监测仪器的各项参数，重点监测反搏压及反搏波形，有利于及时发现导管移位或气囊破裂以及触发失灵等。反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情变化，动脉收缩峰压和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，即为有效反搏；反搏压低于患者收缩压时，应及时报告医生并查找原因，如出现囊内充气不足，气囊打折，气囊导管位置过低时，即调整到有效的范围内。反搏期间收缩压应高于舒张压10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。同时根据患者的血压、心率、尿量的监测指标调整患者的补液量及相应的治疗。

2.2.3.3 导管护理 患者床头抬高小于30°，妥善固定气囊导管，插管一侧的肢体保持伸直，不能屈曲。保证各管路通畅压力稳定，及时了解病情并调整气囊工作状态，每班护理人员需对压力传感器重新校零，调压并每隔30～60 min用肝素盐水冲洗气囊导管1次，传感器的位置须与患者的腋中线水平（即右心房水平）。明确报警系统的提示，快速识别各种常见故障并及时排除，保证机器正常运行。

2.2.4 预防并发症

2.2.4.1 预防栓塞 由于反搏期间球囊的附壁易形成血栓和脱落，而发生肾动脉栓塞，认真观察并记录患者24 h尿量，询问有无腰痛等症状，按时、定量冲洗反搏导管，防止血栓脱落发生严重的并发症。文献报告使用IABP时约有5%～10%的患者可发生股动脉内血栓形成或栓塞〔3〕。主要原因与IABP管堵塞动脉腔影响下肢供血，加之术后抗凝不当，停搏时间长，下肢活动受限（不能屈膝屈髋）及下肢被动护理欠缺有关。加强床边巡视及交接班，每小时观察术侧下肢组织灌注和末梢循环状态，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，注意下肢保暖，加强被动运动。定时监测ACT并根据参数调节抗凝药物用量，避免1：3IABP工作＞8 h或停搏超过30 min。本组患者未出现栓塞情况。

2.2.4.2 预防出血及渗血 出血的原因是由于在置入气囊导管过程中与置入后，常采用肝素盐水抗凝治疗，同时由于气囊的反复充气和放气，对血液中的血细胞和血小板有一定破坏。密切观察皮肤黏膜，穿刺点，尿液，胃肠道以及颅内有无出血倾向，做好抗凝治疗的监护。备好鱼精蛋白等药物，预防抗凝过度导致的出血。本组1例患者在术后36 h出现少量牙龈出血，遵医嘱调整药物浓度，协助患者温凉盐水漱口，4 h后出血停止，密切观察未发现其他部位有出血情况。

2.2.4.3 预防感染 密切监测患者体温和血白细胞变化，在给穿刺伤口更换敷料时，严格无菌操作。检查穿刺点有无渗血渗液及红、肿，保持局部清洁、干燥，避免穿刺部位感染的发生。尤其对糖尿病患者更要重视，必要时给予口腔护理，预防口腔感染。若发现严重感染征象，立即进行血培养，找出致病菌，遵医嘱给予相应的抗生素治疗，控制感染。同时要防止患者肺部感染的发生，在病情允许的情况下，协助患者扣背助咳，予雾化吸入稀释痰液，有利于痰液排出。本组1例患者术后48 h出现高热，胸片显示肺部感染，经抗炎化痰治疗3天后，体温恢复正常，痰量明显减少。

2.2.5 撤除IABP的护理 当患者症状改善，生命体征平稳，精神状态良好，组织灌注佳，四肢温暖，肺部无啰音，尿量＞30 mL/h时考虑撤除IABP。拔管前护士向患者说明拔除球囊导管时可能出现的疼痛和拔管后的注意事项，以取得更好的合作。拔管前停用肝素4～6 h，ACT降至200 s以下，气囊充气：心率逐渐降至1∶2或1∶3，用50 mL注射器抽尽气囊内气体后拔管，局部压迫止血20～30 min，然后弹力绷带加压包扎，沙袋压迫 6～8 h，并绝对卧床24 h，以确保完全止血。

3 小结

PCI术后患者出现心功能低下，其原因可能与术前心功能低下或再灌注损伤有一定关系。应用IABP不但能改善冠状动脉缺血增加心排血量，同样改善PCI术后低心排血量患者的心功能。联合治疗对护理要求较高，护理难度大，护士要有丰富的临床经验，掌握主动脉球囊反搏的原理，仪器的观察应用，报警系统的提示及并发症的观察和护理，第一时间掌握患者病情变化，为医生的抢救及治疗提供重要临床数据，保证患者顺利渡过危险期，减少并发症，提高抢救成功率。

〔1〕 梁永新.主动脉内球囊反搏的临床应用与研究进展［J].国外医学心血管疾病分册，2004，31（5）：141-144

〔2〕 刘玲玲，陈绍良，段宝祥，等.主动脉内球囊反搏术临床应用［J].中国心血管病研究杂志，2004，2（1）：38-40

〔3〕 王晓玲，杨小芳.冠状动脉支架植入术患者应用主动脉球囊反搏的护理［J].护士进修杂志，2007，22（4）：352-354

（2011-02-23收稿）