57例结核性脓胸合并支气管胸膜瘘的手术配合

时间：2024-12-16

房晓惠

（天津海河医院，天津 300350）

外科手术是治疗慢性结核性脓胸有效的方法〔1〕。胸膜内胸改术即将部分肋骨切除使胸廓塌陷压缩消失脓腔。我院结核外科对结核性脓胸患者实行胸膜内胸改术治疗，效果比较满意。

1 临床资料

本组患者57例，病程6个月～3年，平均（8.3±1.6）个月。其中男性51例，女性6例，年龄19～79岁，平均46.9岁。所有患者均行手术治疗，一次手术治愈51例，术后留有残腔经二次手术治愈5例，术后并发大咯血死亡1例。56例患者术后均恢复良好，随访4～55个月无复发。

2 手术配合

2.1 术前心理护理本组患者病程长、自主活动较困难，且年龄跨度较大，术前出现的心理问题也不尽相同。年轻患者既渴望手术治愈疾病又害怕术后胸壁塌陷影响以后的婚姻、工作及家庭生活。老年患者易产生焦虑，担心术后伤口不能一期愈合，生活不能自理，增加家庭经济负担。通过术前访视我们对不同年龄出现的心理问题给与不同的心理护理。向患者介绍以前手术成功的病例，讲解手术步骤，提供相关手术信息，或请患者家属一起参与心理护理的方法，本组患者均顺利地解除了思想负担，增加了战胜疾病的信心。

2.2 术中配合

2.2.1 体位固定患者进入手术室后，按照查对内容确认患者身份，建立静脉通道，协助麻醉医生行全麻下双腔气管插管。取健侧卧位，患侧在上，腋下垫软枕，两手臂向前伸展于双层托手架上，约束带固定，双下肢之间垫软枕，保护膝部与骨隆突处，妥善固定腹部及臀部加骨盆挡板以保证安全。

2.2.2 固定胸管及时连接胸瓶，用胶带将胸管上下管之间紧密连接,连接两管的玻璃接头儿处后面先以胶带竖向连接,上下管儿与玻璃接头连接处分别以胶带横向连接,如此连接既不妨碍医护观察引流液的颜色及性状,还能保证连接管的紧密性,杜绝脱管现象的发生。

2.2.3 器械护士配合开台前与巡回护士共同清点手术台上的所有器械及敷料等，切皮前与麻醉医师，手术医师再次核对患者术式及侧别。切皮前先准备50 mL注射器、12号针头穿刺脓腔定位决定手术部位。常规切皮，皮下至胸壁肌肉视脓腔位置大小决定去除肋骨的部位，递骨膜起子剥离骨膜，咬骨剪咬断两端肋骨，递咬骨钳修整残端。根据脓腔的范围,充分切除脓腔的肋骨,所切除的肋端一定要超过脓腔肋骨边缘 2 cm以上,以使胸壁彻底塌陷,达到消灭脓腔目的〔2〕。打开增厚的胸膜（高纤维化），进入脓腔，立即递吸引器头吸净脓汁，大号刮匙清理病灶及干酪坏死物，小号刮匙清理脏层胸膜。用剥离子剥离脓胸壁（增厚胸膜）尽量剥离干净至正常组织。注意将脓腔反折部位清除彻底，利于肺膨胀，胸壁塌陷。备温生理盐水冲洗寻找瘘口，瘘口的处理有两种方法：①递刮匙将瘘口病灶组织刮除干净，3／0线适当做瘘口缝合使之停止漏气。瘘口缝合部位可喷洒医用生物胶加固。本组中23例行此术式。②如瘘口较大，周围炎症反应严重，组织脆，硬，则不利于缝合，防止缝合后缝线切割使瘘口扩大，常用方法是递电刀游离肋间肌对瘘口进行填塞，1﹟丝线与周围组织缝合固定肋间肌，防止瘘口移位。本组34例行此术式。充分止血逐层缝合关胸。残腔放置胸腔引流管1根，中号皮针双4﹟丝线固定。刀口部位放橡皮引流条1根。术后充分引流是保证手术成功的重要环节。

2.2.4 术后包扎以纱垫包裹纱球数枚在肋骨塌陷处加压紧密包扎,使胸壁充分塌陷,消灭残腔，胸带固定,防止矛盾呼吸。