脊柱围手术期二次手术的护理配合

冯彩虹 马乃雁

（天津市天津医院，天津 300211）

围手术期是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在手术前5～7天至手术后7～12天，围手术期二次手术是指在此期间进行的二次手术。我院脊柱科2007年1月至2010年7月收治3 118例脊柱手术患者，其中围手术期再手术57例，（占1.83%）。脊柱围手术期二次手术与一般手术不同，患者以及家属往往会在心理上有一定的抗拒与担忧，因此，手术前与患者以及家属的沟通，术中与医生的配合，对患者的护理以及手术室人员的应急能力显得尤为重要。

1 临床资料

我院手术室于2007年1月至2010年7月共进行脊柱手术3 118例，其中57例为脊柱围手术期再次手术，其中男38例，女19例，年龄21～73岁，平均45.3岁。二次手术的原因，切口深部感染20例（腰椎13例、颈椎7例），切口愈合不良15例 （颈椎3例其中脂肪液化2例、营养不良1例;腰椎10例其中排异反应5例、营养不良3例、缝线反应2例；胸椎2例其中皮肤坏死1例、营养不良1例）；血肿压迫 14例（颈椎 5例、腰椎 7例、胸椎 2例），骨块压迫2例（腰椎2例），门轴断裂塌陷压迫脊髓2例（颈椎2例）；颈前路减压术后脊髓水肿瘫痪2例，钢板螺钉松动Cage移位2例（腰椎1例、颈椎1例）。以上病例均在围手术期及时行再次手术（清创灌洗引流、清除血肿、去除骨块压迫、颈后路减压、重置钢板螺钉Cage等）。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 此组患者不同于常态手术患者，家属表现惊慌、紧张和焦虑，如达不到预期的治疗目标，极易发生冲突。对待二次手术的处理上由于医患、护患之间存在的差异，给患者易造成紧急而不紧急处理的误会，多与患者沟通，向患者讲解手术的必要性，增加患者的信心及信任度，使其更好配合手术。

2.1.2 预防性抗生素的合理使用 根据医院的各种手术感染常见病原菌和可能的致病菌，根据患者对耐药菌的监测结果遵医嘱选择比较有针对性的抗生素，于术前0.5～1 h开始静脉滴注〔1〕。本组病例手术无一例超过3 h或术中出血超过1 500 mL，如有此种情况则术中追加一次抗生素。

2.1.3 配合麻醉 此组患者手术时间均未超过2 h，因此，此组患者麻醉要点是面临饱胃麻醉的配合。术前准备直径7 mm硬质的粗胃管，麻醉前根据情况有必要将胃内食物吸净以防误吸。对患者半清醒状态下快速诱导气管插管。气管拔管前用大孔的鼻胃管排空胃内异物，备好100%纯氧，以防误吸后进一步污染气道。本组病例由于处理妥善，无一例发生误吸。

2.1.4 特殊器械的准备 本组2例患者需取内固定，及时与相关部门联系，由于外来器械传递于各医院之间，为提高手术安全，杜绝发生交叉感染，严格按照清洗、消毒、灭菌等程序，不能因为急而疏忽清洗等环节。

2.2 术中护理

2.2.1 物品准备 准备常规骨科敷料、器械外还需准备6～9 L的0.9%氯化钠，聚维酮碘又称碘伏消毒液，双极电凝，脉冲冲洗器，质地坚硬的引流管。血肿患者准备大量的止血纱布，感染患者台上准备无菌培养小瓶。必要时通知血库备血。

2.2.2 体位的护理 此组患者均是脊柱原切口手术，搬动患者时手术医生、麻醉医生、护士共同对患者搬动或轴向翻身，保持脊柱中立位。对后路患者，将患者置于“u”型架上，胸腹悬空，双肩及双髂前上棘为支持点。颈椎后路患者做好头架与床的固定。

2.2.3 术中配合 原切口直接暴露，血肿患者清除血肿尽快找出出血点，迅速传递医生止血纱布并用双极电凝止血，对于硬脊膜破裂的患者找到漏点立即缝合，以上患者处理后用稀释10倍的碘伏原液1 L冲洗伤口。对于感染患者台上用无菌小瓶留取分泌物密封状态下立即送化验室检验，以便标本采集准确，根据菌群类型对症选择抗生素。根据我院经验，对此类患者更注重冲洗环节，本组患者均采用9 L氯化钠冲洗，打开伤口后用吸引器将脓液吸净，用干纱布擦拭创面，擦干显露出新鲜的肉芽组织，用38～41℃的3 L氯化钠接脉冲冲洗器高压冲洗伤口，因高压脉冲冲洗可以将一些颗粒物、细菌、坏死组织更有效清除，也能除去伤口内更多的碎屑〔2〕，再用稀释10倍的碘伏原液浸泡伤口15 min，当碘伏与黏膜接触时逐渐分解，缓慢释放出活性碘，氧化细菌蛋白中的活性基因，并与蛋白的氨基结合，使其达到变性，从而达到杀菌的目的。再用3～4 L氯化钠反复冲洗伤口，吸净后选择质地较硬的引流管重新置管并用抗菌可吸收线全层缝合。

3 体会

3.1 体位的管理 患者宜采用俯卧位，髋关节不要过于屈曲，导致股静脉回流障碍，易产生术后深静脉栓塞。臂丛神经、鹰嘴部位尺神经、腓总神经、髂嵴部位髂外侧皮神经注意不要压迫以免引起损伤。

3.2 加强麻醉期间生命体征的监测 此组患者采用半清醒气管内插管，一般约10～15 min，对全身情况不佳的患者易引起血压下降，因此插管期间密切配合麻醉医生做好生命体征的监测。在患者呼吸完全恢复正常，而意识尚未完全恢复下拔管，极少发生舌后坠，必要时可用口咽通气道，喉罩处理，再插管。

3.3 管理体会 此类手术不同于常规手术，宜安排经验丰富、熟悉手术步骤及外来器械、精通术中过程的专科护士配合，要求各岗做好充分的应急状态。此类患者一经确诊需立即手术，可为患者的功能恢复争取宝贵的时间。但这一阶段，患者、家属及医生均有很大压力，易出现情绪波动，要求手术室护士要具备相关的手术、麻醉、护理等应急知识，由具备一定经验的专科护士处理此类情况更为妥善，以保证手术顺利进行。

〔1〕 张春玲.手术部位感染的危险因素及护理对策 ［J］.天津护理,2010,18（3）：173-175

〔2〕 任华.骨科手术清创冲洗的研究进展 ［J］.中华护理杂志，2010,45（6）：522-524

（2011-01-14收稿，2011-04-15修回）