颅内动脉瘤夹闭术围手术期的护理

时间：2024-12-16

黎海霞

（解放军第171医院，江西九江 332000）

颅内动脉瘤脑血管壁异常所致的局部脑血管扩大形成的脑血管瘤样突起，动脉瘤可以引起局部压迫症状，其破裂常引起蛛网膜下腔出血。病人常突然发病，可完全没有诱因，也可出现于体力劳动中、情绪激动时或饮酒后，其临床表现取决于出血程度，少量出血只有轻度头痛、颈项强直，有些病人可有局部头痛，然后迅速扩散到全头痛，也可出现剧烈头痛、呕吐、意识不清，甚至抽搐、大量出汗，血压增高、脉搏增快。颅内动脉瘤的诊断除头颅CT及MRI检查外，全脑血管造影对诊断和治疗有决定性意义。我科从2009年1月至2010年7月实施颅内动脉瘤夹闭术18例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组18例,其中男10例,女8例，年龄34～62岁，平均（48±14）岁。前交通动脉瘤 7例，大脑中动脉瘤 5例，后交通动脉瘤4例，颈内动脉瘤2例。18例均无外伤史。17例有头痛、呕吐、眩晕、眼眶痛、复视、颈项强直，头颅CT示蛛网膜下腔出血。1例昏迷，两侧瞳孔散大固定，光反射消失对任何刺激无反应。Hunt_Hess分级Ⅰ～Ⅲ级17例，Ⅴ级1例。

1.2 治疗方法 18例均在全麻下行动脉瘤夹闭术。在手术显微镜下，分离出载瘤动脉、动脉瘤瘤颈，然后根据动脉瘤的大小、形状、瘤颈的宽度、动脉瘤的朝向等，选择合适的动脉瘤夹，将动脉瘤夹闭。

1.3 结果治愈13例，好转2例，放弃治疗自动出院2例，再次出血死亡1例。

2 术前护理

2.1 心理护理由于病人对疾病及治疗不了解，担心治疗的安全性及治疗效果而产生心理压力。对存在不同心理问题的病人给予不同的心理护理，对于高血压及蛛网膜下腔出血的病人，主要表现为头痛，向病人解释头痛是由于血压升高及出血、脑水肿致颅内压增高、血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，要保持病室安静、光线柔和，尽量减少探视，护理人员操作要相对集中，动作轻柔。主动与病人沟通，使病人消除紧张、恐惧、疑虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.2 一般护理绝对卧床休息，密切观察生命体征、瞳孔、意识及有无头痛加剧、恶心、呕吐；有无眼睑下垂、复视、偏瘫、失语等神经系统症状。本组病历中血压均控制在稳定阶段，主要是给病人口服尼莫地平片或静脉泵泵入尼莫地平注射液，密切监测血压变化，一般降低基础血压原有水平10%～20%，高血压患者降低30%左右，防止颅内压骤然升高，诱发动脉瘤破裂出血〔1〕。避免各种不良因素刺激，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅，减轻疼痛及不适。多进食易消化、营养价值高、富含维生素的食物，戒烟，戒酒，忌饮浓茶，勿进食酸辣等刺激性食物。

3 术中护理

3.1 血压动脉瘤在术中破裂出血是手术失败和致死的重要原因，有预见性地采用控制性低血压是保证手术安全进行的重要措施〔2〕。手术在全麻控制性血压下施行，因而要严密观察病人血压，血压高时采用控制性低血压，以防压力过高时造成动脉瘤的破裂出血。一般收缩压控制在 100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舒张压60～80 mmHg，5 min测量1次。本组病例中血压均控制稳定，无特殊变化。

3.2 心电监护术中严密观察病人心率、氧饱和度及呼吸的变化，使病人的心率控制在60～100次/分、呼吸控制在16～20次/分，保持在正常范围，氧饱和度维持在95%以上。

4 术后护理

4.1 重视一般护理术后去枕平卧位，头偏向健侧，带有气管插管的病人定时开放气囊，保持呼吸道通畅，病人清醒后，血压平稳者取仰卧位，床头抬高15～30°。原则：采取舒适卧位，使其处于放松状态，避免体位不当导致肌肉抽搐、烦躁不安，持续低流量吸氧2～4升/分，床旁心电监护，密切观察意识、瞳孔、四肢活动情况。

4.2 平稳度过水肿期由于手术创伤、牵拉致使脑组织受刺激，术后2～4 d可发生反应性脑组织水肿，应准确记录液体出入量，控制入水量，正确应用脱水剂，维持水电解质平衡，每天输液量＜2 000 mL，每天尿量＞600 mL。术后第2天有3例病人高热，体温在39～39.5℃，立即遵医嘱行温水擦浴、头枕冰枕，及时更换汗湿的衣服及床单位，保持皮肤清洁干燥，鼓励病人多喝开水，昏迷者鼻饲管处注入温开水，必要时行冰毯降温，降温过程中注意保暖。因高热易造成脑组织相对低氧，加重脑损害。

4.3 主要并发症的护理

4.3.1 脑血管痉挛的防治及护理目前，对脑血管痉挛尚无特效疗法，临床中最常用的治疗方法是高血压、高血容量和血液稀释的3H疗法，但3H疗法对重度脑血管痉挛的病人常无效，3H疗法即高血压-高血容量-血液稀释，也称为高动力学疗法〔3〕，其目的在于提高灌注压，增加心输出量和增加血管内容量，并降低血粘度，以使血管痉挛引起的脑缺血减至最低程度。本组病例中有3例发生脑血管痉挛，1例死亡，2例意识加深放弃治疗，自动出院。护理的重点是术后动态观察患者的意识状况，观察有无新增神经功能废损表现或原有神经症状的恶化等。

4.3.2 再出血的防治及护理导致术后再次出血的原因主要是血压高于正常水平，可因休息不够，病室吵闹、情绪激动、大便干燥导致便秘而引起的血压增高。头部引流管一般于术后24～48 h拔除，在此期间，密切观察并记录引流液的颜色、性质及量。如引流液颜色由浅变深，提示有再出血的可能，需及时报告医生。注意保持病室的安静，减少探视，避免不良刺激，定时应用鲁米那。对于躁动病人或有癫痫发作史的病人，遵医嘱应用镇静剂，采用护理干预手段，避免一切引起颅内压增高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。

4.4 强调安全药物护理护士在给药过程中，及时发现不良反应及治疗效果。常规用药掌握用药的方法及注意事项，如术后常规使用止血药物的病人，用药期间注意肢体活动情况，抬高患肢，不在下肢静脉滴注此类药物，防止深静脉血栓形成；防止脑血管痉挛，使用尼莫地平静脉滴注时，严格控制滴数及量，速度过快可导致血压急剧下降，造成脑梗死，如收缩压＜100 mmHg时即停止滴注，并注意观察病人有无头痛加重、面色潮红等不适症状，以便及时调整，并向病人及家属说明常见的不良反应，告知停药后症状会很快消失。

4.5 注意营养支持创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿〔4〕。营养治疗是临床治疗的重要组成部分，也是一种基本治疗手段。因此，必须及时有效地补充能量和蛋白质，以减轻机体损耗。定期评估病人营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方，做好饮食指导。也可用预后营养指数（PNI）进行估计，若PNI＜30%，病人发生术后并发症的危险性小；PNI≥50%时，术后并发症的死亡率高〔5〕。本组治愈的13例病例中PNI＜28%。