临床护理路径在耳鼻喉科中的实施效果

肖健香 曾 勇 许玉霞

（广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

临床路径（clinical pathway CP）是20世纪80年代末美国开发的一种标准化诊疗、护理模式，由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，以控制质量和经费，减少康复时间和资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质，促进医疗护理水平的提高［1］。另外临床路径也是符合成本－效益规律的管理式照顾的一种新模式［2］。近年来，临床路径在英国、澳大利亚、新加坡及台湾等国家和地区得到推广和应用，并提高了医院的营运效率［3］。临床护理路径（CPN）是临床路径的其中一部分工作，是以患者为中心的新的护理工作模式，护理人员不再是盲目机械地执行医嘱，而是每天按照路径对患者进行有计划、有预见性的治疗护理，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。

我院于2009年10月开展临床路径，效果良好，现将临床护理路径在耳鼻喉科中的实施效果介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 抽取我院2009年未实施临床路径管理的969例患者为对照组，其中鼻窦炎鼻息肉308例、声带息肉或囊肿438例、慢性化脓性中耳炎223例。2011年实施临床路径管理的1108例患者为路径组，其中鼻窦炎鼻息肉394例、声带息肉或囊肿449例、慢性化脓性中耳炎265例。病例的纳入标准:①第一诊断为首选治疗方案符合:鼻窦炎鼻息肉ICD－9－CM－3:21.31／22.2－22.6、声带息肉或囊肿ICD－9－CM－3:19.3－19.5／20.2／20.4、慢性化脓性中耳炎ICD－9－CM－3:30.0901／30.0902手术编码者［4］；②患者有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程。1108例路径组的患者中男性709例，女性399例，平均年龄（46.34±9.35）岁；969例对照组的患者中男性606例，女性363例，平均年龄（46.20±8.81）岁。所有病例术前一般情况良好，手术均在全麻下进行，两组患者年龄、性别、病种、手术方式等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 路径组 是以卫生部为标准的鼻窦炎鼻息肉、声带息肉或囊肿、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程和临床路径表单为基础，结合我院实际情况及自身经验，使其具有可操作性。对进入路径的每个病种都制定临床路径的护理篇及健康教育病友篇的详细指引，要求护士必须严格按照临床护理路径为患者实施护理，做好告知沟通和健康宣教，当天的操作项目完成后，相关护理人员签名。我院的医护记录都是电子化，临床路径的电子表单是医护统一导入并且内容是相吻合的。因护理路径制定的内容很细，不能全部导入电子版的路径表单里，只能将每天要执行的主要护理工作内容归类导入。护士长将每个病种的临床路径护理篇及健康教育病友篇的详细指引打印塑封，供护理人员参照执行和派发给患者学习。护理人员必须严格按照路径的详细指引给患者实施护理，护理部不定时组织护士长对照路径指引逐条检查落实情况和抽问患者的掌握情况，督促护理人员按照路径做好护理工作。声带息肉或囊肿临床路径护理篇的设计表单的重点护理内容，见表1。

表1 声带息肉或囊肿临床路径护理工作表单

1.2.2 对照组 按常规的工作方式执行，即患者入院后，医生、护士按照护理常规全程负责实施，并由医生、护士按照常规诊疗进行处理，确定诊疗方式，实施护理计划。诊疗和护理计划、时间、步骤不做规范统一。

1.3 评价指标 对住院天数、总住院费及患者满意率等指标作统计分析。满意率调查采用我院自制调查表，在患者出院时收集。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均住院天数和平均住院总费用 路径组与对照组相比，住院天数均有所降低（P＜0.05），差异有统计学意义；住院总费用上升（考虑与物价上升有关），P＞0.05差异无统计学意义。见表2～4。

表2 鼻窦炎鼻息肉患者实施临床路径前后住院天数和住院费用比较（）

表2 鼻窦炎鼻息肉患者实施临床路径前后住院天数和住院费用比较（）

路径组 394 5.9±1.0 9538.5±1167.94对照组 308 8.7±2.4 9332.5±943.6 t 19.213 0.349 P 0.000 ＞0.05

表3 声带息肉或囊肿患者实施临床路径前后住院天数和住院费用比较（）

表3 声带息肉或囊肿患者实施临床路径前后住院天数和住院费用比较（）

n 住院天数（d） 住院费用（元）路径组 449 4.0±0.8 5126.8±304.4对照组 438 7.9±1.1 4918.3±978.3 t 60.265 4.264 P＜0.05 ＜0.05

表4 慢性化脓性中耳炎患者实施临床路径前后住院天数和住院费用比较（）

表4 慢性化脓性中耳炎患者实施临床路径前后住院天数和住院费用比较（）

n 住院天数（d） 住院费用（元）路径组 265 7.1±1.5 9379±1412.4对照组 223 8.8±2.1 9245.4±779.7 t 10.112 1.319 P＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者满意率和术后并发症情况 路径组满意率96.3%（567／589）稍高于对照组满意率95.7%（513／536），两组比较，χ2＝0.23，P＞0.05，差异无统计学意义；路径组术后并发症发生率为3.51%（39／1108），对照组术后并发症率为3.51%（34／969），两组比较，χ2＝0.0002，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

临床护理路径是运用流程图的形式向患者提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制护理质量和经费。临床护理路径能够使患者从住院到出院都按照路径程序接受治疗和护理，为护理人员提供了一种规范化、程序化的工作方式，护士只需对照路径图实施治疗和护理，使护理工作得以快捷、方便、高质量地完成，杜绝了因个人护理水平的差异而导致护理缺陷；同时患者及家属的共同参与，使其清楚整个治疗计划，也使患者从心理上感到自己得到重视，从而更好的配合治疗，调动了患者的积极性，加快了疾病的恢复，在临床收到满意的效果。

我院作为卫生部临床路径管理试点医院之一，自试点工作开展近3年多来，耳鼻喉科临床路径的病例已近5千多例，约占出院人数的1／3，在路径组住院天数大幅度下降，平均下降约2.8天（3.9＋2.8＋1.7／3），按我科平均住院日8.4天计算，下降幅度达到33.33%（2.8／8.4），也就是说床位不变的情况下，1年可以多收约一千名患者。住院总费用上升，P＞0.05差异无统计学意义，考虑与物价上升有关。在佛山市2009至2011年3年来，物价上升了5.5%，与住院总费用上升约3.7%（5.6＋4.0＋1.5／3）相比，住院总费用上升不明显。平均住院日下降，住院总费用上升比物价上升的幅度小，患者满意率高，术后并发症少，完全体现了临床路径管理的成本－效益的最佳治疗护理模式。

临床路径是医、护、患都严格按路径表的时间顺序、制定的内容和要求实施标准化的治疗、护理流程及健康教育，把具体的服务项目细化到患者在院的每一天，避免出现无价值的住院时间，规范了护理服务的流程，减少治疗过程的随意性，在最短时间内达到较好的治疗效果，从而达到缩短总住院天数，降低住院费用的目的［5］。临床护理路径经过医护、患者及其家属评价不断完善，使健康教育工作制度化、具体化，并具有可视性和实施性，有利于提高健康教育的效果，增进了医患的沟通，增强了患者的自护能力，使护士不再是单纯地帮患者去做，而是调动患者的主观能动性，积极参与自我护理活动［6］，体现 “以患者为中心”的服务理念。

〔1〕赵燕华.临床路径管理模式及其应用［J］.天津护理，2004，12（2）:121－122.

〔2〕何雅.临床路径在脑出血患者中的应用［J］.医学理论与实践，2008，21（4）:473－474.

〔3〕Esteve M.Impact of a clinical pathway for stroke patients［J］.Gac Sanit，2004，18（3）:197－204.

〔4〕中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会，中华耳鼻喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南（2008，南昌）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（1）:6－7.

〔5〕尚进，任家顺，周峰，等.脑血管病介入治疗临床护理路径的建立及应用研究［J］.中华医院管理，2009，25（12）:815－816.

〔6〕蔡敏，蔡郁，郭盛菊，等.临床护理路径应用于择期剖宫产术的效果评价［J］.解放军护理杂志，2007，24（12A）:6－7.