系统性红斑狼疮冲击治疗的观察和护理

时间：2024-12-17

夏冰

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

重症系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征［1］。糖皮质激素是重症自身免疫性疾病的首选药物，甲基强的松龙（Methylprednisolone，MP）作为一种糖皮质激素，临床上常用于危重症患者的抢救，但其副作用多，是医护人员重点关注的问题，尤其是感染。控制感染及提高机体对药物的耐受性成为治疗成败的关键。免疫球蛋白（（Intravenous immunoglobulin，IVIG）是人体免疫系统的重要组成成分，对免疫调节起着重要作用，临床被广泛应用于原发性、继发性免疫缺陷疾病以及自身免疫性疾病的治疗［2］。2011年2月至2013年2月38例SLE患者在我科接受MP＋IVIG大剂量冲击治疗，配合精心护理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年2月至2013年2月我科38例重症SLE患者采用 MP＋IVIG大剂量冲击治疗，男13例，女25例，年龄26～78岁，平均（48.9±14.6）岁。住院时间21～38天，平均（31.0±8.5）天。其中合并有狼疮性肾炎9例，重症间质性肺炎5例，出血性肺泡炎5例，自身溶血性贫血4例，假性肠梗阻、狼疮性膀胱炎各1例。既往患有高血压病4例，糖尿病3例。

1.2 治疗方法 38例重症SLE患者入院确诊后，均接受MP＋IVIG大剂量冲击治疗。将MP 500mg加入生理盐水250 mL中静脉滴注，每日1次；IVIG 20g静脉滴注，每日1次，连用3～5天，为1个疗程。MP输注宜慢，40滴／分以内，IVIG输注前15min20滴／分，后40～60滴／分。接受3～5天的冲击疗法后，停用IVIG，MP逐渐减量。MP逐渐减量的剂量和时间，应视患者个体差异及病情变化而定。一般为MP 40～80mg加入生理盐水250mL中静脉滴注7～14天。如有必要，在冲击疗法后7天到28天再行冲击治疗。病情稳定后改为泼尼松口服出院，出院后定期复诊。冲击治疗的同时予质子泵制剂保护胃黏膜、补钾、补钙，5%碳酸氢钠漱口，及其他对症治疗。

1.3 结果 MP＋IVIG大剂量冲击治疗后，38例患者体温正常，皮疹变淡，关节肌肉疼痛缓解，水肿逐渐消褪（狼疮性肾炎），咯血停止（出血性肺泡炎），血氧饱和度在95%以上（出血性肺泡炎、重症间质性肺炎）。实验室检查:抗核抗体、血沉、C反应蛋白、尿蛋白均不同程度下降，血三系、血清补体上升或恢复正常，经后期巩固治疗均康复出院。治疗过程中出现低钾血症2例，心律失常1例，口腔溃疡2例，继发性高血压2例、应激性血糖升高1例，经有效的护理和对症处理后好转。未出现院内呼吸道感染、泌尿系统感染、消化道出血、严重神经精神症状。

2 护理

2.1 心理护理重症SLE患者病情危重，病程长，长期应用激素后外形的改变等，均可引起患者恐惧和焦虑等不良情绪。入院后护士积极向患者及家属介绍病房环境、主管医生及主管护师，主动关心患者，给患者以亲切感，满足患者的基本需求，使患者尽快适应环境。治疗前向患者及家属讲解疾病的相关知识，介绍治疗方案，明确大剂量MP和IVIG在治疗SLE中的作用、不良反应及注意事项。介绍治疗成功的案例，SLE经过治疗，可以长期缓解，并提高生活质量。告知患者遵医嘱用药的重要性，不可盲目停药，否则可能会造成疾病加重或反弹。经常巡视病房，观察患者的情绪变化，让患者说出自己的想法、感受，并及时安慰患者，教会排解不良情绪的方法。做好患者家属的心理工作，动员家属协助做好患者的心理护理，使患者心理上感到温暖和支持。本组38例患者经过耐心的心理护理，均情绪稳定，配合治疗和护理。

2.2 遵医嘱用药皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8～10时为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。为了更好的发挥其疗效和减轻副作用，本组患者均在早上进行MP冲击治疗，输注速度一般控制在40滴／分钟以内。大剂量输入激素时，如输液速度过快，可引起心律紊乱，甚至造成心脏骤停突然死亡［3］。IVIG的主要成分是IgG，在用药前询问患者有无异性蛋白过敏史。IVIG治疗中常见的不良反应为头痛、寒战、发热、肌痛、低血压、皮疹及静脉炎等，常发生在静脉输注过程中［4］。将IVIG排在MP组液体后输注，并采用输血器输注，减少输液反应发生，IVIG采用逐瓶输注，以防输液反应而停用，造成浪费；治疗中，严格掌握输液速度，密切观察输液中的反应。本组患者均顺利完成冲击治疗。

2.3 静脉通路的护理 MP＋IVIG大剂量冲击治疗，可导致静脉炎，而且长时间输注更容易发生。因此需合理使用静脉，静脉选择一般从小到大，从肢体远端到近端，且交替使用。注射时采用静脉留置针，并选择弹性好，部位适当，且较直的静脉，减少频繁穿刺。用药过程中，严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术。输液过程中，加强巡视，观察滴速及穿刺部位有无渗血、漏液，针头是否保持在血管内。发现药液漏出血管外或静脉红肿疼痛，予立即更换，并局部50%硫酸镁湿敷，或透明敷贴保护。本组患者无静脉炎发生，但静脉留置针的置管时间均较治疗前缩短，由3～5天缩短为1～2天，减量治疗期间酌情改用头皮针一次性穿刺治疗。

2.4 药物不良反应观察及护理激素冲击治疗过程中，可导致机体原有的代谢机能紊乱，出现一过性的高血压、高血糖、心动过速、电解质紊乱，甚至诱发严重的感染而导致死亡［5］。

2.4.1 心血管系统根据张永葆等［6］对大剂量 MP冲击疗法在动态心电图和心肌酶谱的研究中，心律失常较治疗前增多，但临床应用安全，需加强心电监护。IVIG浓度与血粘滞度呈正相关，应用IVIG可增加心血管系统发生血栓等并发症的可能。因此，在38例患者中实行严密生命体征监测，尤其是心率、心律、血压的变化。本组患者普遍心率较治疗前增快，心电监护示心率在90～110次／分左右；血压上升，2例患者出现继发性高血压，4例既往患有高血压病的患者加大降压药的用药剂量，随着疗程的结束，逐渐恢复正常。1例患者出现一过性室颤，约10秒钟后转窦性心律。

2.4.2 消化系统大剂量MP能使胃酸分泌增加，诱发或加重溃疡，且在多种应激因素的刺激下易出现急性胃黏膜病变，甚至出血。因此本组患者常规予质子泵抑制剂治疗，1～2次／日，保护胃肠黏膜。治疗过程中密切观察患者食欲、胃肠道的反应等情况，了解大便次数、性状，必要时检查大便常规及隐血试验。饮食上嘱患者少量多餐、进流质和易消化食物，勿食用生硬难消化的食物，保持大便畅通。部分患者病情危重，不能进食者，遵医嘱予留置胃管，定时鼻饲流质，并做好管道的护理。本组患者2例出现胃部不适，予对症处理后好转，未发生消化道溃疡、出血等不良反应。

2.4.3 内分泌代谢系统 MP应用可以引起蛋白质、脂肪、糖元的分解，造成血糖升高；引起水钠潴留，造成钾离子丢失；还可引起低血钙。冲击治疗时，予定时监测血糖，糖尿病患者随时根据血糖变化调节胰岛素用量，遵医嘱查血电解质或生化，观察有无水钠潴留及低钾的反应，准确记录尿量或出入量；常规预防性补钾、补钙和活性维生素D3；饮食上指导患者多吃含钾水果，如香蕉、橙子等。本组2例患者出现低钾血症，其中1例反复低血钾（与患者拒绝进食或置管鼻饲有关），经对症处理均恢复；1例患者出现应激性血糖升高，予胰岛素治疗并加强血糖监测。

2.4.4 神经精神系统 MP能增加中枢神经系统的兴奋性，影响情绪与行为，甚至诱发癫痫。在冲击治疗过程中，合理安排护理工作，减少对患者日常生活的干扰，密切观察患者情绪变化，对情绪不稳定、激动、谵妄等患者，加强生活护理，防止意外发生。对失眠、欣快感、多语等患者可根据情况，予对症治疗处理。本组12例患者存在失眠，2例表现为多语，无其他严重神经精神系统症状。

2.4.5 感染 MP的应用可以诱发或加重感染，虽然与IVIG联用，仍需加强预防感染的防护。病室每天定时通风，保持空气新鲜；控制探视人员，避免交叉感染；严格无菌操作，做好保护性消毒隔离。指导患者保持个人卫生，选用舒适柔软的衣物，勤换洗；使用中性洗护用品，避免皮肤破损；保持口腔清洁，5%的碳酸氢钠溶液漱口，注意会阴部清洁，防止泌尿系统感染。危重患者做好基础护理，协助翻身、肺部叩打q2h，口腔护理tid等。本组患者治疗期间无院内呼吸道感染发生、无泌尿系统感染发生，2例患者出现口腔溃疡，经对症处理好转。