19例ABO血型不合肝移植术后并发症的观察与护理

王 靖

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肝脏移植是终末期肝功能衰竭患者的唯一有效治疗手段，已经成为共识。但供肝来源的匮乏仍是临床肝移植面临的主要矛盾，特别是一些病情较重的患者亟待肝脏移植时这种矛盾更加突显。而且由于器官血型分布的不均衡也可能使得一些血型供肝特别是AB型供肝在有限时间内不能匹配血型相合的受体，为了更加有效地利用有限的供体资源，便相应进行ABO血型不合肝移植。由于适应征选择、免疫抑制方案等原因，早期ABO血型不合肝移植疗效不佳，多数学者将

ABO血型不合供肝视为边缘性供体，对于ABO血型不合肝移植的应用也存在争议［1，2］。但鉴于ABO血型不合的肝移植术后出现急性排斥反应、肝叶坏死、血管和胆道并发症发生率高，移植物存活率低下。近年来，随着肝移植技术及治疗方案的改进，关于ABO血型不合肝移植成功的报道越来越多，甚至一些有选择性的血型不合肝移植受体其疗效可与ABO血型相合的移植受者相媲美［3，4］。日本学者报道采用利妥西单抗、术后门静脉或肝动脉灌注及四联免疫抑制方案其ABO血型不合受者1年存活率高达85%［5，6］。因此，ABO血型不合肝移植护理难度大。我病房自2009年1月至2012年2月共实施ABO血型不合肝移植19例，现就术后并发症的观察与护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例，男15例，女4例，年龄20～67岁。乙肝肝硬化8例（1例亲体肝移植术后，2例合并肝肾综合征），肝癌8例（1例肝癌切除术后复发，1例胃间质瘤肝转移），丙型病毒性肝炎肝硬化1例，隐源性肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化1例。供受者血型配对分别为:AB型→A型10例，AB型→O型1例，AB型→B型4例，A型→O型3例，B型→O型1例。

1.2 结果 19例患者中死亡5例，围手术期死亡3例（1例死于多器官功能衰竭及感染、1例术中心脏骤停、1例脾动脉出血），肝癌复发死亡1例；间质性肺炎死亡1例。存活率为73.7%。生存患者中术后3个月发生胆道并发症2例，在介入下留置胆道支撑管；发生门静脉血栓3例；出现血肌酐增高6例；发生间质性肺炎2例，经治疗后治愈出院；存活患者中2例肝癌复发，带瘤生存。

2 护理

2.1 心理护理 不同血型肝移植较同血型原位肝移植而言手术风险高，患者及家属会产生恐惧心理，担心疾病预后，术后发现手术成功，非常惊喜、兴奋，这种盲目的兴奋、乐观对随后出现病情变化缺乏必要的心理防御能力［7］。对于不同风险程度的患者，要做到区别对待，既要嘱咐患者和家属严遵医嘱，增强他们的依从性，又不能过分强调危险，增加患者不必要的心理负担。总之，针对ABO血型不合的肝移植患者，护理工作要更细致，更加强调个体化，同时要掌握患者的心理，针对每一名患者制定护理计划。本组病例中患者年龄跨度较大，心理护理需有针对性，高龄患者对手术是否成功及术后效果更为担忧，护理中建立良好的护患关系，向患者讲解相关知识，鼓励患者积极参与自身的治疗护理，细心体察和理解患者及家属的心情，作为传递信息的中介，积极与患者及家属沟通，顺利完成各项治疗和护理工作。

2.2 一般护理 ABO血型不合肝移植相较于普通血型相符肝移植术后排斥反应的风险略高，但是不同类型的患者之间的排斥反应发生率水平也不相同，接受血型相融供体的患者排斥反应发生率要低些，例如A型或B型供体给AB型的患者；而接受血型不相容供体的患者术后排斥反应发生率相对较高，例如AB型供体给O型的患者。因此，护理工作要根据不同的患者进行个体化的安排。针对此类患者，加强术后生命体征及肝功能的监测，加强呼吸道的管理，以及做好管道及引流管的护理以防术后各种感染的发生及营养支持。尤其是术后早期严密监测排斥反应发生的征象，做到早发现，早鉴别，早治疗。

2.3 术后并发症的观察及护理

2.3.1 排斥反应 ABO血型不合肝移植主要是抗体介导的排斥反应，脾脏是体内最大的免疫器官，大约含全身淋巴组织的25%，且肝硬化患者大多存在脾大，术中门静脉阻断加重脾脏淤血，门静脉血流开放后脾脏突然缩小会导致大量受体淋巴细胞入血，从而导致排斥反应的发生。严密观察患者有无发热、乏力、食欲减退、腹胀、肝区胀痛，胆汁量锐减、质稀色淡、转氨酶和胆红素升高，并定期监测血药浓度以调整药物剂量，监测腹部B超有无肝脏肿大等，以及早发现排斥反应。本组患者术后均使用巴利昔单抗＋他克莫司（FK506）＋霉酚酸酯（MMF）＋皮质激素的四联免疫抑制方案，FK506术后3个月内血药浓度维持在9～12ug／L，常规给予泰美尼克、吉胃乐等抑酸、保护胃黏膜的药物，本组患者无排斥反应的发生。

2.3.2 出血情况观察 因供肝血型不合，移植物中的A、B抗原还可刺激受体引起溶血性贫血和血小板减少，术前凝血机制差，且术后常规应用前列地尔，1周内低分子肝素皮下注射，口服华法令或阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等药物抗凝治疗，因此极易发生出血，术后密切观察血压、腹腔引流液及凝血功能的变化，疑有出血倾向及时通知医生，本组患者未发生出血。

2.3.3 肺部感染 肝移植术后患者抵抗力低下，且因血型不合，术后往往需要应用较高剂量的免疫抑制剂，易引起肺部感染。本组病例中2例患者分别于术后2个月并发间质性肺炎，1例患者死亡，1例患者感染得到控制治愈出院。护理中保持呼吸道通畅，应用呼吸机期间加强气道管理，每日雾化吸入4次，15～20分钟／次，定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳痰；使用复方氯己定含漱液代替生理盐水进行口腔护理，有效清洁口腔，降低口腔感染的发生率［8］。加强消毒隔离，室内空气流通，每日开窗通风，每日2次，30分钟／次，严格限制探视人员，每日物体表面、地面用1000mg／L含氯消毒剂擦拭；注意患者保暖，外出时尽量带口罩；及时、正确留取痰标本，及胸片、胸CT，及早发现感染；尽早拔除插管。

2.3.4 血管及胆管并发症 血管及胆管并发症术后最易常见的并发症，本组患者1例出现胆管狭窄合并门静脉附壁血栓，反复更换胆道支架，且肝癌复发带瘤生存。1例吻合口狭窄，经放置支撑管后顺利拔除，目前肝功正常。1例出现肝内胆泥，1例术后8个月门静脉主干血栓，CT示门静脉侧支形成，肝功能正常，未予特殊处理。护理中注意观察胆汁性状，做好T形管或支撑管的护理，防止脱管或扭曲；术后患者须长期抗凝治疗防止门静脉血栓，需密切观察血压、腹引量及颜色、凝血功能等变化，及早发现病情变化；注意无菌操作，防止T形管逆行感染。

2.3.5 多器官功能衰竭 本组2例患者术后1周死于多器官功能衰竭，1例术中心脏骤停，术后并发多器官功能衰竭，6例患者出现血肌酐增高。血肌酐增高多发生于术后早期（1周内），一般持续1～4天，考虑这种肌酐增高与术中行腔静脉阻断有关，此外不排除血液中抗原抗体复合物沉积于肾小球造成肾功能不良，因此术后应注意肾功能检测，观察尿量、尿比重的变化，避免应用肾功能损害的药物。

3 远期康复与指导

护理人员应给予患者积极的支持，做好患者自我管理教育，通过自我管理教育，患者可以根据病情主动调整和安排自己的饮食、起居、运动锻炼、生活习惯和方式，能够及时与移植医生联系，适时调整药物方案，及时发现排斥反应及一些药物不良反应，如肝功能异常、粒细胞减少等，从而尽早予以治疗，避免延误病情或发生严重后果［9］。指导患者适度锻炼，遵医嘱定时服药、定期复查，不滥用其他药品和食物，保持良好的生活规律，保持室内空气清新，室内不养鲜花和小动物，注意保暖，天气变化时注意个人防护。

4 小结

ABO血型不合肝移植术后具有较高的肝脏坏死、胆道并发症以及动脉血栓形成发生率，由于对围手术期管理的完善，目前临床血型不合肝移植的预后已大为改善，术后应密切观察肝功能及FK506血药浓度，加强无菌操作及各种管路的管理，加强营养支持，及早发现各种并发症，注意保护肾功能，可有效提高患者术后生存质量。

〔1〕梁廷波，汤晓锋，王伟林，等.肝移植中应用ABO血型不合供肝的初步经验［J］.中华普通外科杂志，2006，21（6）:399－402.

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〔7〕朱潇潇.ABO血型不合肝移植患者术后的心理反应及护理对策［J］.护理与康复，2010，9（9）:806－807.

〔8〕宁翠霞 ，陆怀秀，刘鹏，等.复方氯己定含漱液预防肝移植术后口腔并发症的疗效观察［J］.护士进修杂志，2011，26（1）:56－57.

〔9〕席淑华，张佩芳，花蓉.自我管理教育在肝移植患者出院后康复过程中的应用［J］.中华护理杂志，2010，45（3）:214－216.