26例儿童癫痫手术治疗前后的护理

时间：2024-12-17

陈慧娇沈钺

（天津医科大学总医院，天津 300052）

根据WHO新近调查报告:我国的癫痫（epilepsy，EP）年发病率约为35～45／10万，患病率约7‰（其中活动性EP约为4.6‰），而儿童EP（不含热性惊厥）的年发病率约为151／10万，患病率为3.45‰。由此可见，儿童EP是EP人群的主体，这种情况不仅在我国是这样，世界范围内也是如此［1］。抗癫痫药物是治疗儿童癫痫的首选，但仍有一定比例的患儿不能很好的控制癫痫发作，发展为药物难治性癫痫，严重影响智力和发育［2］。来自全世界的资料显示，当患儿确诊为药物难治性癫痫时，均主张早期手术，且疗效确切。我科自2011年1月至2012年2月在术中磁共振实时影像导航技术的辅助下手术治疗癫痫患儿26例，术后取得较满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组26例患儿，年龄3～14岁，平均9.6岁，病程平均4.6年，智商明确缺陷3例，14例以强直－痉挛性发作为主。26例患儿均通过严格的术前筛查，符合儿童癫痫外科手术的原则［3］。病灶位于颞叶15例，额叶5例，额颞叶5例，顶叶1例。手术行病灶切除及前颞叶切除11例，选择性海马－杏仁核切除8例，胼胝体切开6例，单纯多处软膜下横切1例。术后随访12个月，按照谭启富癫痫手术预后标准［4］，23例发作完全消失或偶有1～2次发作，2例发作减少大于75%，1例发作减少大于50%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情评估评估患儿病因、首次发病年龄、发作部位、类型、频率、先兆症状、易发作时间、持续时间、有无诱因、用药种类、服药依从性等，以指导术后病情观察，了解患儿肝、肾、凝血功能，血、尿、便常规，身高、体重，为给药等提供依据。

2.1.2 生活能力评估采用Barthel自理能力评估量表判定癫痫患儿生活自理能力，评价患儿语言、认知功能，针对不同情况实施个体化护理。

2.1.3 心理行为干预与护理由于癫痫发作不可预知，强直痉挛后四肢躯体疼痛等，加之长期服药对身体造成的副作用及思想压力，患儿均有恐惧、敏感、焦虑心理。护士与患儿亲密沟通，通过拥抱、表扬、交换礼物、做游戏等方式取得患儿的信任，减轻心理压力并配合治疗。

2.1.4 协助医生定位致痫灶

2.1.4.1 定位前准备癫痫手术成功的关键是准确切除癫痫病灶，而定位致痫灶是制定手术方案的前提，护士耐心向患儿及家属讲解各项检查的目的及注意事项。视频脑电监测（VEEG）是诊断癫痫致痫灶最为重要的检查手段，将电极贴于患儿头皮，将脑细胞发出的生物电记录下来，其原理与方法类似心电图，对人体无任何伤害［3］，但行VEEG前，患儿需提前2～3天停药，以诱导癫痫发作，护士耐心向患者及家属解释取得配合。监测前1天护士为患儿清洗头发，备皮；监测前6h嘱患儿不进食，检查有无牙齿松动，以防脱落引起窒息。

2.1.4.2 定位中护理护士给患儿穿上宽松衣物，提前30 min将其带入脑电监测室，使患儿逐渐熟悉周围环境，护士评估环境安全，移开桌椅等，床头备好软枕防头部撞伤，加固床档防坠床，本组最小患儿出现哭闹，经患儿母亲与护士共同安抚后，配合医生安全顺利完成监测全过程。视频脑电监测中应严格控制癫痫大发作或持续状态，本组1例患儿发生眼肌抽动予按压人中穴终止进展；1例患儿发生癫痫大发作，肢体挛缩，口吐白沫，护士立即将纱布缠好的压舌板放在患儿上、下磨牙之间，电动吸痰，低流量吸氧，予鲁米那0.1g肌注10 min后缓解；发作停止后给予悉心呵护，观察有无行为异常，保护患儿安全，协助医生做好记录。

2.1.5 神经心理学评估主要为智商（IQ，按中国韦氏学龄期或学龄前期儿童智力量表检测）的评估，以预测手术可能对患儿造成认知障碍的风险性，护士评估时，采用通俗语言，耐心讲解，不取笑患儿。

2.1.6 术前访视与手术室护士一起和患儿亲切交谈，耐心讲解术中唤醒对保护大脑语言、运动功能区的重要意义，以取得患儿的配合，术前12h禁食、8h禁水，创造安静环境保证患儿睡眠，防止心率过快、血压过高、癫痫发作等因素影响手术。

2.2 术后护理

2.2.1 意识、瞳孔、生命体征、肢体活动的观察患儿术后入住NICU，实施24h床旁监护，年龄过小患儿可留一名家长陪同，以减轻其恐惧。术后去枕平卧6h，头偏向一侧，密切观察生命体征、意识、瞳孔、颅内压及肢体活动、语言表达等变化，注意术前与术后对比，术后时间前后对比，有无进展性变化，及时发现先兆症状予以处理。本组1例患儿术后第3天出现一过性对侧轻瘫，考虑与脑水肿压迫有关，经脱水降颅压后好转。1例患儿醒后出现一过性语言不利，考虑与术中刺激神经影响语言表达有关，待营养神经治疗后逐渐恢复。

2.2.2 伤口引流的护理开颅术后在术区最低点放置直径3 mm引流管以引流残腔积气及血块，减轻脑膜刺激症状，一般引流24～48h，注意观察引流液的颜色、性状，每小时记录引流量。一般为陈旧性血性液，本组有3例放入脑室引流血性脑脊液，注意悬挂引流袋最高点高于侧脑室（体表标记为外耳道上）10～15cm，以维持正常颅内压，严密观察引流速度及引流量，患儿有无烦躁、哭闹、诉头痛、恶心等提示颅内出血可能。本组病例在术后24～48h复查CT残腔血液引流较满意后顺利拔管。

2.2.3 癫痫发作的观察与护理手术刺激皮层运动前区及切口瘢痕组织形成可诱导癫痫发作，对于患儿癫痫小发作，如面肌、嘴角、四肢指（趾）抽搐、眼球转动等及时通知医生调整用药，尽量避免癫痫大发作并努力缩短发作时间，以免加重脑水肿，发作后仔细评估各项功能障碍情况，并准确记录发作过程。对于癫痫大发作及持续状态应积极抢救。本组1例10岁患儿出现30s的短暂失神发作，双目凝视，后自动缓解，1例13岁患儿出现肢体抽搐，经水合氯醛20mL灌肠约20min后逐渐缓解，其余24例无癫痫发作。

2.2.4 安全护理手术刺激皮层运动前区还可引起性格改变和精神症状，护士应遵循安全护理的原则，严密观察，耐心疏导，床边设置防护栏，减少声、光等外界刺激，保证患儿绝对卧床休息，必要时行保护性约束，并向患儿及家属做好保护性约束的解释与沟通，并注意维持约束肢体的功能位、观察皮温、血运情况等。

2.2.5 术后抗癫痫药物的应用护理术后早期使用抗癫痫药物可使症状得到控制，防止癫痫发作造成脑组织缺氧加重脑水肿；手术结束后开始口服联合静脉使用抗癫痫药，注意儿童用法用量使用输液泵控制好输液速度；口服抗癫痫药使用过程中，护士应严格遵照医嘱，合理安排喂药时间，确保患儿顺利吞服。

2.3 并发症的预防及护理

2.3.1 颅内感染由于术区组织暴露时间长、患儿长期服药肝功异常、颅内置管、放置电极以及腰椎穿刺检查等，均可导致颅内感染的发生［5］。除了术前、术中合理选择应用预防性抗生素外，对肝功异常、体质虚弱患儿进行适当保护性隔离，病室安静整洁，温湿度适宜，地面、物品每日用含氯消毒剂擦拭消毒；保持头部伤口敷料清洁干燥，尽可能缩短颅内置管时间；行口腔护理等避免口腔、鼻窦感染引起上行感染。本组病例手术时间平均7h，均预防性应用抗生素，术前准备完善，未出现颅内感染。

2.3.2 颅内出血由于长期服药，可造成凝血功能失调，加大出血的危险。术后重点做好意识状态的观察，并做好前后对比。如进行性意识障碍或术后清醒又逐渐进入昏迷，患儿有较强烈的头痛、呕吐、颈项强直等颅高压症状，首先考虑继发性颅内出血，及时通知医生。本组病例术前进行严格的凝血功能检查，凝血功能、花生四烯酸诱导实验均在正常范围，术后予白眉蛇毒止血药物治疗，复测凝血功能指标，26例患儿无继发颅内出血。

2.3.3 脑水肿脑水肿常出现在术后3～4天，7天左右达高峰，后逐渐消退。术后6h床头抬高30度，有利于颅内静脉回流，减轻静脉淤血，减轻脑水肿。遵医嘱快速静脉注射脱水药、及时应用抗癫痫药防止癫痫发作均能减轻脑水肿。严密监测颅内压变化，儿童颅内压正常值0.5～1.0kPa，并受体位、活动、情绪等影响，行颅内压监护时注意结果的判读。

2.3.4 功能锻炼术中磁共振导航辅助显微外科手术及术中唤醒，为医生实施更精准的手术提供了保障，最大限度保留了脑功能区，减少了术后远期神经功能缺损发生率［5］，密切观察患儿术后神经功能缺损症状与体征，本组1例患儿出现一过性运动性失语，经过2周的治疗与功能锻炼，逐渐恢复。

2.4 出院指导长期的癫痫发作致使脑细胞的细胞膜稳定性下降，因此癫痫手术治疗后患儿仍需服用抗癫痫药物，以恢复细胞膜的稳定性，一般主张一年半至两年［4］，所以要告知患儿及家属按时服药的重要性及持续服药的必要性。督促患儿按时按量服药，家长不可随便更换药物种类和剂量，药物的调整应在医生指导下进行。不可擅自停药。仔细观察患儿发作情况，如抽搐的部位、持续的时间、发作时意识是否丧失、发作的频率、比较药物治疗前后的变化、判断药物是否有效、发作的诱因等，上述信息对医生用药的选择至关重要。患儿用药期间，需定期到医院复查，一方面监测药物的毒副作用，进行血常规、肝、肾功能等检查；另一方面，复查药物浓度（患儿采血当天清晨不要服药，随身携带药物待抽血后及时补服）。医生根据临床表现、药物浓度、药物副作用等情况调整用药。合理安排患儿的生活、学习，保证充分的休息，饮食不过量，饮水勿过多，避免睡眠不足及情绪波动。学龄儿童只要发作不频繁，可以参加学校的各种活动；发作频繁者，则不宜参加学校生活。注意安全，禁止单独游泳、攀高等危险行为，防止溺水、摔伤、骨折和其他意外。