时间:2024-12-17
高美燕
(天津市南开医院,天津 300100)
高脂血症性胰腺炎是一种罕见的母婴死亡率较高的妊娠并发症,发病率在我国有升高趋势,高脂血症所占比率高达妊娠合并急性胰腺炎的56%[1]。如果诊治不及时,可威胁母婴的生命。我科自2010年1月至2012年6月共救治21例孕晚期高血脂性重症急性胰腺炎患者,现将护理体会总结如下。
1.1 一般资料 2010年1月至2012年6月我科收治21例孕晚期高血脂性重症急性胰腺炎患者,年龄25~34岁,宫内妊娠29~34周,第1胎18例,第2胎3例,均符合重症急性胰腺炎诊断标准[2],白细胞计数>15×109/L,血糖>11mmol/L,合并胸闷、腹胀、腹痛、大量腹水、胸腔积液及肝、肾功能损害。21例均并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能不全综合征(MODS)。
1.2 病例特点 21例患者首发症状均为急性腹痛,伴恶心呕吐16例,高热7例,休克4例,心动过速(>120次/分)18例,腹膜炎9例,胎儿心率加快或减慢6例,肾衰1例。显著高血脂,血甘油三酯为(39±14)mmol/L,最高达123mmol/L。此外,21例患者出现了不同程度的血淀粉酶升高、代谢性酸中毒、低钙血症;B超检查均提示胰腺肿大、质不均或胰周有积液。
1.3 治疗方法 21例患者入院后即转入重症监护病房,给予充分的液体复苏、禁食、禁水、行胃肠减压、给予胰酶抑制剂、营养支持、抗生素、纠正水盐电解质紊乱、胰岛素持续静脉泵入等治疗,同时密切观察产科情况,适时终止妊娠。20例行急诊剖宫产术,其中10例加行坏死胰腺清除、胰腺引流,另外1例因胎死宫内行引产术。围手术期给予机械通气,术后12 h开始行血液净化治疗。
1.4 结果 21例孕晚期高血脂性重症急性胰腺炎患者中,20例(95.2%)在行血液净化后的24h内体温下降,呼吸、心率减慢,血压回升,血甘油三酯水平迅速下降,全身症状逐步好转,平均37.4(29~48)d治愈出院,20例新生儿经救治无死亡,亦未见畸形。另1例孕妇由于胎死宫内,虽经引产及抢救,但终因并发DIC,于治疗1d后抢救无效死亡。
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者均经急诊入院,病情危重,既担心自身疾病,又担心腹中胎儿,家属亦有诸多顾虑。护士与患者和家属多交流,耐心细致解释,使其消除或减轻顾虑。向患者及家属解释手术首先可以挽救孕妇生命,同时保住胎儿,而且手术及术后不仅不会影响大人生命及生活,而且胎儿也不会受到影响。通过介绍成功病例,使患者和家属树立战胜疾病的信心,从而积极配合治疗。
2.1.2 病情监测 本组患者由于病情危重,入院时已存在不同程度的血流动力学不稳定。21例患者均行床边生命体征监测,其中15例患者行中心静脉压监测,6例患者行有创动脉血压监测。借助监测设备严密观察患者血压、心率、心律、呼吸、血氧、中心静脉压及意识状态的变化,同时常规监测血糖、电解质、血气分析。
2.1.3 膀胱压监测 经尿道置入16号Foley导尿管,排空膀胱,将20mL无菌生理盐水经Folely导尿管注入膀胱(注入时间>1min)。患者平卧位,以耻骨联合为测压零点于呼气末读取数值。由护士动态连测3次,取平均值,以减少人为误差,并认真记录。本组患者急诊剖宫产前膀胱内压均高于正常值,中度13例,重度8例。
2.1.4 产科护理 入院后密切观察胎心、胎动、宫缩情况及阴道分泌物变化,行床旁妇科B超检查、胎心监护(NST)。本组胎儿心率>160次/分4例,胎儿心率<120次/分2例,1例胎心消失,均采用最快、对母体影响最小的方式终止妊娠,保证母婴的安全[3]。
2.1.5 术前准备 本组20例行急诊剖宫产术终止妊娠,术中请胰腺外科会诊。本组终止妊娠的指征为孕妇出现明显的流产或早产征象2例;胎儿宫内窘迫6例;MODS 3例;出现腹腔间室综合征(膀胱内测压≥25cmH2O)8例;已到临产期1例。术前协助医师做好体格检查,遵医嘱术前常规化验及一些特殊检查,采集好各种化验标本并及时送检回报。体温、脉搏、呼吸、血压等测量均需及时准确并记录。遵医嘱控制感染,迅速补液,补充电解质,纠正酸碱平衡,保持血容量。术前禁食、胃肠减压、备血。
2.2 术后护理 所有新生儿出生后即由专科医生负责救治,患者术后返回重症监护病房。
2.2.1 病情观察 借助监测设备严密观察患者血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压及意识状态的变化,监测每小时(或数小时)尿量,记录24h出入量。监测血糖、电解质、血脂。
2.2.2 产褥期护理 观察伤口渗血及阴道流血、子宫收缩等情况,应用宫缩止血药治疗。每日测量宫底的高度,以了解子宫复旧情况。观察恶露的量、性状、色味,如恶露分泌较多,经常更换会阴垫,注意会阴部清洁干燥,每日会阴冲洗2次,预防感染。用弹性腹带加压包扎伤口,防止腹压骤降及切口裂开。2例产妇发生乳胀,用温水毛巾湿热敷或无水芒硝外敷,用吸奶器抽吸乳汁等,预防乳腺炎的发生。加强基础护理,保持室内清洁,定期空气消毒,开窗通风,限制探视人员。
2.2.3 呼吸系统监测与气道管理 注意从患者的心肺系统表现及动脉血气监测方面评估呼吸功能变化,特别注意潮气量、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度的改变,认真留取动脉血样并行动脉血气分析,准确记录氧疗效果,及时根据医嘱调整氧疗策略,详细记录呼吸机的各项参数,做好人工气道管理。本组21例均采用有创呼吸机治疗,20例于术后2~5d撤除呼吸机。
2.2.4 营养支持的护理 患者术后禁食时间长,机体处于高分解、高代谢状态,加之处于产褥期,营养支持尤为重要。患者在术后早期内环境不稳定时应用PN,本组患者均为重度高血脂,肠外营养液中避免使用脂肪乳剂,同时监测血脂,待血脂降至正常后实施低脂配方。患者经PN治疗2~5d、血流动力学稳定、肠功能有所恢复后,逐步过渡为经空肠EN。EN途径:床旁置入美国CORPAK营养管,营养管末端均在Treitz韧带以下。成功置管首日,输注晶体液,并观察有无不适感。2~3d后,逐步增加至全量EN支持治疗。营养液以静脉输液泵24h匀速持续泵入,定时冲洗管道,以保持通畅。
2.2.5 床边血液净化的护理 在血液净化治疗过程中,严密观察体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压并准确记录,持续心电监护、血氧饱和度监测、动态血压监测。规范表格书写,正确记录出入量,及时根据病情调整血泵流速和超滤液量。血液净化分两步进行:第一步先行分浆灌流,治疗时间2~3h;第二步行血液滤过,滤过模式为CVVH,前置换方式补充置换液,置换液流速30~50mL/min,超滤速率0~500 mL/h(根据患者容量指标进行调整),治疗持续12~48h。治疗过程中严格按照医嘱准确采用抗凝方案,专人守护,保持机器操作正确无误,按时配制和更换置换液,密切监测动脉压、静脉压、跨膜压值,密切观察滤器及管路有无凝血及堵管现象,随时轻拍滤器及动静脉壶。本组患者行CRRT治疗时,3例次出现静脉压和跨膜压升高、滤器变黑、动静脉壶变硬,立即快速冲洗滤器及血液管路,并通知医师酌情增加抗凝剂量,1例患者因抗凝不充分而致凝血。
2.2.6 胰周、腹腔引流的护理 妥善固定好胰周、腹腔引流管,防止脱落扭曲,引流管位置低于引流管皮肤出口处。明确并标明每一根引流管的名称、放置部位,保障引流通畅及引流的有效性,随时定时观察记录引流物的颜色、性质、量。引流物量大、颜色鲜红或有稠厚脓液、血块堵塞引流管立即通知医生。
2.2.7 预防深静脉血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE) 妊娠、高脂血症、长时间卧床以及手术损伤容易导致术后患者下肢深静脉血栓形成[4],一旦DVT形成,液体复苏时可能引起栓子脱落导致肺栓塞。对产妇进行个性化健康教育,采取有效措施降低腹内压,常规穿弹力袜,指导患者进行床上主动运动、早下床活动,密切观察双下肢有无水肿、色泽改变、浅静脉怒张等,发现异常及时通知医生。本组均未发生DVT或PE。
孕晚期高血脂性重症急性胰腺炎是一种特殊类型的重症急性胰腺炎,易发生多器官功能障碍,病情变化快,孕产妇和围产儿死亡率高,故早期诊断、早期治疗、加强护理至关重要。临床护理人员必须熟悉其临床特点,尽早识别高危患者,同时还要熟练地运用血流动力学监测、血液净化、营养支持等技术,为患者提供精湛的服务与护理,促进患者早日康复。
〔1〕Ewald N,Hardt PD,Kloer HU.Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis:presentation and management[J].Curr Opin Lipidol,2009,20:497-504.
〔2〕马应杰,冯素平,方立峰,等.高脂血症性急性胰腺炎患者血脂及临床分析[J].临床内科杂志,2005,22(2):120.
〔3〕涂永久.妊娠合并急性胰腺炎的诊断与治疗[J].局解手术学杂志,2008,17(5):300-301.
〔4〕叶向红,张萌,倪元红,等.重症急性胰腺炎病人下肢深静脉血栓预防的护理进展[J].护理研究,2007,21(10):2546-2547.
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