非计划性拔管危险因素评估表在神经科护理中的应用

赵 培 吴元蓉 高书媛 王 利

（天津市海河医院，天津 300350）

神经科作为整个医疗体系中的潜在医疗风险最大的科系之一［1］，较其他科室更易发生各种护理问题。患者住院期间非计划性拔管的发生，会延误病情，增加患者痛苦与经济负担，甚至危害患者生命。我科应用非计划性拔管危险因素评估表对211例有导管的患者进行评估，并根据危险程度采取相应的护理干预措施，取得良好效果，现将应用体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年7至12月，我科收治患者中，置管人数共计211例，年龄19～99岁。常见导管置管类型有脑室引流管、伤口引流管、气管插管、气切套管、胃管、腰大池引流管、尿管、PICC管、深静脉置管（经颈内、锁骨下、股静脉）和静脉留置针等。

1.2 评估方法 结合临床观察并查阅相关资料，运用我院设计的非计划性拔管危险因素评估表，对211例所有带管患者进行危险因素的评估，确定患者是否为发生拔管的危险人群，落实护理干预措施。《非计划性拔管危险因素评估表》见表1。评估表总分为45分，评估得分≥10分为低度危险，≥15分为中度危险，≥20分为高度危险。评估时，根据表格内容进行信息的采集，必要时收集患者家属的了解内容协助评估。其中，心理状态的评估，采用观察法与会谈法，对被评估者行为表现直接或间接地观察或观测，以及面对面语言交流的方法给予评分。

1.3 评估结果 通过对211例带管患者进行评估，非计划性拔管低度危险76例，中度危险75例，高度危险为60例。

2 护理干预措施

2.1 应用《非计划性拔管危险因素评估表》，由责任护士在患者住院期间进行非计划性拔管危险因素的评估，确定危险人群，根据高、中、低危的不同，采取综合护理干预措施。对所有存在危险的患者，在电脑信息的护理情况中录入有非计划性拔管的危险。在住院患者置管情况一览表上，做好患者床号、姓名、置管名称、置管日期以及拔管日期的记录，以便对置管人员做到心中有数。评估表均悬挂在患者床尾的文件夹上，并在床尾悬挂防止拔管的三角警示牌，做好相关宣教。保证患者各种置管妥善固定，保持通畅，避免打折，扭曲，堵塞等，使患者在安全范围内活动，不影响导管的放置。在各种管路上贴有伤口引流管，尿管等不同颜色的管路标识，标明日期，使患者的各种管路一目了然。将防止非计划性拔管作为交班的一项重要内容，护理人员要床旁交接班，加强巡视，特别是夜晚，检查各种管道是否固定良好，长短合适，并了解患者的意识变化及情绪状态，有无陪护等［2］。

2.2 低危患者76例，基本为意识清楚的患者，拔管可能性较小，主要问题是患者对自身所置管道的意义认识不足，缺乏对管道的自我防护意识。此类患者，一般每周评估1次，着重于宣教告知，避免活动时不慎意外拔管。向患者及家属详细讲解自行拔管的危害性与避免方法，并告知其放置导管的目的、作用、注意事项、使用警示标识的意义等，让患者及家属主动参与管道的安全管理［3］。并保持病室环境整洁、舒适、安静、温湿度适宜，减少探视，提高患者睡眠质量，减少其不良情绪。通过改善环境与耐心讲解，患者对置管有充分的认识，掌握了避免拔管的方法，积极配合治疗。

表1 非计划性拔管危险因素评估表

2.3 中危患者75例，以昏睡、嗜睡、依从性较差的患者为主，患者大多有偏瘫，或经历开颅手术后，对于自身形象紊乱与生活自理能力缺陷的影响，加上多种管路致使其舒适度差，容易出现烦躁、发怒等不良情绪，甚至悲观厌世，继而增加了非计划性拔管发生的可能性。对于此类患者，每班进行危险评估1次，以密切观察与提高患者的躯体舒适度为主。注意患者病情变化，意识状态的改变，肢体的活动能力，以及患者的心理状况，及时发现患者情绪上的异常转变，避免隐患。与患者及家属及时沟通，劝慰患者，使其树立信念，放下不必要的顾虑，积极配合治疗与护理。另外，尽量固定陪床人员，避免陪床人员变换时，相关知识的缺乏。在创造良好住院条件的基础上，定时协助患者翻身，保持合理的卧位，落实好患者的基础护理。每天查看各种导管情况，及时更换胶布等，保证患者舒适。比如胃管，每次用温水毛巾拭去患者鼻翼的油脂和之前的胶布印儿，并观察鼻黏膜是否受损，向插胃管侧的鼻腔内滴入少量液状石蜡油。

2.4 高危患者60例，多为意识模糊、躁动不安、愤怒、恐惧、完全不合作的患者，对于置管基本不理解。每班评估1次，并对患者身上的管道有所变化或者病情变化时随时进行评估［4］。此类患者宣教对其收效甚微，可根据病情需要，采取保护性约束，对于意识障碍，躁动明显或是情绪异常的患者，使用约束带进行保护，并做好告知，家属签约束带使用知情同意书。必要时，可遵医嘱使用镇静剂。在浅睡眠或镇静药物即将失效时的朦胧状态，患者的行为可不经过大脑皮层的控制，拔管多是患者本能的自我保护［5］。此时，加强巡视，提高警惕。操作时，根据患者的具体情况选择使用肢体约束法，肩部约束法或全身约束法。每班进行约束护理记录单的填写，以便了解患者的相关状况，及时适度增减防护措施。约束时保持肢体的功能位，约束带下垫衬垫，松紧适宜，需每15min观察患者的肢体末梢循环情况，每2h松解1次，每次5～10min，避免对患者的皮肤等造成损伤。设专人每日检查约束用具的使用情况，是否结实，作好记录，有损坏迹象及时处理。在采取中危患者相关措施的基础上，随时做好意外发生的应对准备。建立导管滑脱应急预案，一旦发生非计划性拔管后，当班护士立即启动应急流程，及时向上级汇报，采取相应补救措施，配合医生进行处理，并将意外发生的经过等作好记录，将患者的损害程度降至最低。由院里或科室定期组织不良事件讨论会，总结经验教训，加强工作责任心，完善安全制度，以确保患者的安全。本组60例高危险因素患者躁动不安等状态控制良好，未发现意外拔管事件。

3 小结

运用非计划性拔管危险因素评估表，及时发现危险人群，根据高、中、低危险性的分别采取不同的护理干预措施。低危患者以宣教告知，改善环境为主；中危患者侧重于密切观察、加强心理护理、提高患者舒适度；高危患者以保护性约束为主，还需做好意外发生的应对准备。2012年1至6月我科收治的患者中，置管患者206例，发生非计划性拔管5例，发生率为2.42%，同年7至12月，我科收治的211例置管患者，进行非计划性拔管危险因素评估，实行动态管理管道，非计划性拔管发生数为零，有效保证了患者的住院安全。

〔1〕伍琦.规范化健康教育在神经内科护理中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8（15）:136－137.

〔2〕杨玲，齐姗.夜间非计划性拔管原因分析与对策［J］.中国医药指南，2011，9（33）:222.

〔3〕陈维维.外科患者术后非计划性拔管的原因分析及护理对策［J］.中国保健营养，2012，22（9）:3235.

〔4〕贾金丽，潘爱红，艾皖平.非计划性拔管护理防范中的应用［J］.齐齐哈尔医学院报，2011，32（14）:2325－2326.

〔5〕正金招，刘连珍，黄瑞琼.阿示法键康教育在老年开胸患者围术期的应用［J］.中华护理教育，2010，7（10）:464－466.