56例重症胰腺炎患者应用鼻肠管行肠内营养治疗的护理体会

任爱军

（天津市职业病防治院，天津 300011）

急性重症胰腺炎（acuteseverepancreatits，ASP）是普通外科常见危重病症，是一种以急性全身炎性反应综合征为主的疾病，机体长期处于分解代谢大于合成代谢过程中，由于长期禁食及疾病本身的高分解、高代谢状态，造成严重营养不良和免疫功能低下，常可导致多脏器功能不全或衰竭，病情凶险，病死率高。营养支持是改善机体状况的重要手段，治疗ASP一个重要的组成部分，包括肠外营养（parenteralnutrition，PN）和肠内营养（enternalnutrition，EN）支持。研究表明，尽早给予ASP患者肠内营养，可维护肠道细菌的生态平衡和肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位，减少机体代谢及内分泌紊乱，减少胰腺坏死组织继发感染的机会，利于患者康复。笔者对56例ASP患者早期留置鼻肠管进行肠内营养治疗，取得了良好效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本科2009年3月1日至2012年7月1日收治的56例ASP患者，男41例，女15例，年龄15～80岁。其中有饮酒、暴饮暴食史19例，胆源性胰腺炎25例，高脂血症所致9例，外伤后导致3例。所有患者均经实验室和影像检查、体征确诊，符合急性重症胰腺炎的诊断标准［1］。入院72 h内经鼻放置肠内营养管给予肠内营养治疗，住院时间14～35d。50例患者肠内营养治疗顺利，6例患者出现腹泻、腹胀，经对症处理后症状缓解继续进行肠内营养治疗。

1.2 置管指征 腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复；血淀粉酶降至正常；无严重并发症（如胰癣、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、败血症等）；意识清楚，置管能够合作。

1.3 置管方法 置管前向患者解释插管过程目的、注意事项、配合方法。根据患者身高选择“10FR55”或“12FR43”，长度为109～140cm的胃肠营养管。置管前10min静脉推注10mg甲氧氯普安（胃复安）推注时间大于2min；患者取仰卧位，床头抬高30°后插入胃肠营养管。置管后经X线腹部平片证实喂养管头端在空肠内即可开始进行肠内营养治疗。

1.4 输注方法 置管成功后即可经鼻肠管行肠内营养治疗，第1天给予葡萄糖盐水500mL／d以30mL／h速度滴入，第2天滴注营养液500mL／d，以30mL／h速度滴入，第3天予营养液1000mL／d以40mL／h滴入，第4～7天予营养液1500 mL／d以60～80mL／h滴入。1周后维持该量，每天给予总热量为25～30kcal／kg。每天不足的水、电解质和热量均经静脉途径补充。

2 护理

2.1 心理护理 实施肠内营养前，充分评估患者的心理及生理状态，耐心、细致的向患者做好宣教解释工作，与患者沟通，说明肠内营养治疗的作用和早期进行肠内营养的意义，以及具体的实施方法，讲明置管过程中及肠内营养期间可能出现的不适与配合方法，取得患者的理解和配合，其中13例患者不愿配合置管，经耐心解释后均乐于配合治疗并效果满意。

2.2 基础护理 患者取半卧位，利于肠蠕动，减少返流。研究发现，采取不同的床头角度，头部抬高小于30°，比抬高30～45°发生呛咳的概率显著增高。因此，鼻饲时应抬高床头30～45°，鼻饲完毕后维持该体位30min［2］。胰腺炎患者由于腹痛、禁食、活动减少、卧床时间较长等种种因素，使其无力将痰液咳出，痰液滞留于口腔，不能进食致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易继发口腔炎或口腔溃疡，每日q 4h～q 6h使用2%葡萄糖洗必泰漱口液进行口腔护理1～2次。留置营养管一侧的鼻孔每日用清水清洗，涂液体石蜡预防鼻黏膜损伤。本组患者均未出现返流、口腔炎、鼻黏膜损伤等症状。

2.3 营养管护理 每日测量鼻肠管体外部分的刻度，观察鼻肠管有无松动脱出，使用3M胶带妥善固定鼻肠管，每日定时更换检查3M胶带，防止松动滑脱、打折扭曲。连接鼻肠管和营养液专用输注管时，保证无菌操作，避免污染营养液。输注营养液前后、输注过程中每2h用温开水30～50mL冲洗导管，连续输注时每4～6h冲洗1次 ，防止营养液结块残留堵塞鼻肠管，滴注速度缓慢时，缩短冲洗间隔时间，不可经鼻肠管输入有渣液体，药物应研沫溶解后注入，输注前后均应冲管。每日更换专用营养液输注管1次，管道接头应保持清洁，预防因营养液污染引起的相关并发症。本组中有3例患者出现输注缓慢，经缩短冲管间隔时间后未出现堵管现象。无1例因护理不当造成鼻肠管堵塞、滑脱、污染。

2.4 营养液输注 滴注营养液时注意浓度、速度和温度，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。我科使用KellyMed智能营养泵进行输注，速度由20～25mL／h开始，患者耐受后逐渐增加速度。保证总输注量在24h内匀速输入。营养液（500mL）悬挂输注时间不超过8h，营养液开启后应立即输注，特殊原因暂不使用可于4℃条件下储存24h，若24h未输注应弃去。营养液温度应使用电加温器保持在37～40℃之间，在管路距鼻翼30cm左右固定加温器，远离皮肤，防止烫伤。使用冰箱内储存的营养液时，提前30min取出复温。避免营养液过凉刺激肠道，发生腹泻、腹胀等不良反应。本组2例患者出现腹泻，与患者个体耐受差异不适应肠内营养液有关，经更换营养液后症状均消失。

2.5 密切观察血糖及出入量 ASP本身由于胰岛分泌不足易引起高血糖，常规监测末梢血糖3次／日，血糖值控制在≤8.3 mmol／L为理想。必要时可用胰岛素泵控制。ASP早期易发生低容量性休克、急性肾衰竭、ARDS导致水、电解质及酸碱失衡。高钠、脱水和氮质血症发生原因主要是水的供应不足，也有因摄入高钠饮食而肾的排钠功能不全引起。护理中准确记录24h出入量，留取24h尿标本，检测尿糖、尿酮体，尿比重、电解质的变化、血气分析及尿素氮水平，同时观察患者皮肤弹性与体重，及时发现并纠正内稳态失衡。本组中无1例出现高血糖等不良反应。

2.6 并发症护理 反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状主要与营养液滴注过快、用量或浓度过大、温度过低、胃肠动力差、个体耐受差异等有关。可针对相关因素解决，如减慢滴注速度、减少用量、降低浓度、给予胃肠动力药物、更换营养液等方法均可预防并发症的发生。本组4例患者发生腹胀与患者胃肠动力差有关，3例经减慢滴注速度、减少用量、降低浓度处理后症状缓解，1例给予胃肠动力药物后腹胀消失。

2.7 健康教育 详细告知患者及家属营养治疗的重要性及其对预后的积极作用，治疗中可能出现的不适与应对措施，让患者有思想准备，变被动为主动，乐于配合医护人员操作、治疗。及时了解其不适反应和心理状态。在肠内营养的过程中多与患者沟通，倾听其感受，使患者以良好的心态积极配合，以顺利完成肠内营养治疗［3］。本组中1例患者置管后私自拔管，护士及时发现耐心沟通后配合治疗。

3 体会

禁食、减少胰腺分泌是SAP早期治疗的基本原则，因禁食会导致患者营养不良，经鼻置入鼻肠管对重症胰腺炎患者早期行肠内营养治疗，供给充足的营养，改善患者的营养状况，增强患者机体免疫力，预防感染发生。在SAP治疗中营养支持的作用已得到普遍认可，EN能维持肠道机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌易位，减少感染发生；同时还能降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后［4］。严密观察患者病情，做好鼻肠管的留置与固定、营养液的配制、保证温度、控制速度，监测水电解质及血糖等护理也非常重要。

〔1〕秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治［J］.肠外与肠内营养，2003，10（4）:244－247.

〔2〕黄彤，杨运娟.肠内营养患者鼻饲体位与误吸关系研究［J］.中华临床医药与护理，2004，2（3）:22.

〔3〕惠彩红，王莹，马洁.注气法置鼻肠管的应用与护理［J］.天津护理，2011，19（5）:291－192.

〔4〕蔡元坤，秦新裕.肠内营养与急性胰腺炎［J］.国外医学·外科学分册，2002，29（3）:147－150.