四指标联合检测在儿童手足口病合并心肌损害的早期诊断价值*

刘爱玲 雷永革 刘爱胜 曹巧林

四指标联合检测在儿童手足口病合并心肌损害的早期诊断价值*

刘爱玲 雷永革 刘爱胜 曹巧林

目的 探讨血清心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）、肌钙蛋白（cTnI）、肌红蛋白（Mb）及肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）联合检测对儿童手足口病（HFMD）合并心肌损害的早期临床诊断价值。方法收取2015年3～12月本院儿科门诊和住院就诊并确诊为手足口病患儿276例，最终确诊合并心肌炎57例，同时选择同期健康儿童40例为对照组。采集患者入院后不同时刻的静脉血分别测定患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB含量，与对照组比较各指标水平的差异性，并分析其含量在不同时间内的动态变化。结果276例HFMD患儿中确诊合并心肌炎57例，心肌炎并发率为20.65%（57/276），于0～3 h内检测276例HFMD患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的异常率分别为20.29%（56/276）、1.81%（6/276）、14.86%（41/276）和2.90%（8/276），h-FABP和Mb的异常率明显高于cTnI和CK-MB，差异有统计学意义（χ2=35.13～37.06，P＜0.01），h-FABP异常率也高于CK-MB，差异有统计学意义（χ2=3.18，P＜0.05）；HFDM合并心肌炎患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度均明显高于对照组，各指标之间差异均有统计学意义（t=17.26～37.63，P＜0.01）；HFMD合并心肌炎发生后0～3 h h-FABP和Mb浓度开始上升，4～9 h达到峰值，12 h后开始下降，20～36 h基本降至正常；cTnI和CK-MB浓度在HFDM合并心肌炎发生后4～9 h才开始上升，10～12 h达到峰值，12～72 h内一直处于较高水平，72 h后开始下降，7 d基本降至正常。结论HFMD患儿合并心肌炎有较高的发病率，h-FABP是早期诊断最敏感的指标，可作为早期诊断HFMD患儿合并心肌炎的理想标志物，其次为Mb；cTnI和CK-MB是HFMD患儿合并心肌炎中晚期诊断敏感指标。联合检测h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB对HFMD患儿合并心肌炎的早期诊断、提高诊断率和减少漏检率等方面均具有重要的临床价值。

心型脂肪酸结合蛋白 肌钙蛋白I 肌红蛋白 肌酸激酶同功酶MB 手足口病 心肌炎

手足口病（Hand-Foot-Mouth Diease，HFMD）是由肠道病毒引起的一种常见的急性传染病，临床以发热及手、足和口腔等部位出现皮疹、疱疹或溃疡为主要特征，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率最高，2008 年被我国列为丙类传染病[1]。HFMD是一种自限性疾病，病程多在1周以内[2]，一般预后较好，但有小部分手足口病患儿会并发心肌炎和脑炎等疾病，病死率高。因此，早期诊断手足口病患儿的心肌损伤程度对预后有重要意义[3]。近年来，对HFMD合并心肌炎的诊断主要依据患者临床表现、病史和心电图等，漏诊率约50%，易引发严重的医疗纠纷。为此，本文旨在联合检测患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB含量，探讨其在儿童手足口病合并心肌损害早期诊断中的临床价值，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 参照卫生部《手足口病诊疗指南》（2010版）诊断标准，收集2015年3～12月来本院就诊的276例HFMD患儿，其中男性129例，女性147例，年龄5个月～6岁，平均3.1±2.3岁。HFMD合并心肌炎诊断标准参照有关文献[4，5]，最终确诊HFDM合并心肌炎57例，采用12导联心电图仪进行检查均发现心电异常，异常包括窦性心动过速或过缓，Q_T间期延长和ST_T改变，但患儿在诊疗全程中未发现神经、呼吸和血液等其他系统并发症。选择同期健康体检儿童40例为对照组，其中男性17例、女性23例，年龄8个月～6岁，平均3.4±2.0岁，经临床体格、心电图检查均未见异常。两组研究对象的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05） 具有可比性，均经监护人同意签定知情书，符合医学伦理学原则。

2 标本采集 所有HFMD患儿均于0～3 h抽取静脉血2 ml于一次性分离胶管中，此后HFMD合并心肌炎患儿于4～9 h、12～24 h、36～72 h及7 d分别抽取静脉血2 ml复查，而对照组研究对象仅于体检当天随机抽取静脉血2 ml于一次性分离胶管中，均及时送检。

3 仪器和试剂 vitros5600全自动生化免疫分析仪、试剂、校准品及质控品均由美国强生公司提供；EC9130P十二导联心电图仪由日本光电公司提供。

4 方法 收到标本后置室温30 min，离心分离血清，及时进行h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB检测，2 h内完成。使用美国强生公司vitros5600全自动生化免疫分析仪，标本检测前对相关仪器进行维护保养、校准和室内质控，待质控结果在控后再行标本检测。所有项目检测操作均应严格按照仪器和实验室S0P文件进行。

5 指标异常判断标准 h-FABP＞10 ng/ml，cTnI＞3.54 ng/ml，Mb＞61.5 ng/ml和CK-MB＞24 U/L为结果异常。

6 统计学处理 应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB异常率 276例HFMD患儿共确诊合并心肌炎57例，心肌炎并发率为20.65%，于0～3 h内检测276例HFMD患儿血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的异常率分别为20.29%（56/276）、1.81%（6/276）、14.86%（41/276）和2.90%（8/276），h-FABP和Mb的异常率明显高于cTnI和CK-MB，差异有统计学意义（χ2=35.13～37.06，P＜0.01），h-FABP异常率也高于CK-MB，差异有统计学意义（χ2=3.18，P＜0.05）。

2 HFDM合并心肌炎患儿与对照组血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度比较 HFDM合并心肌炎患儿血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度均明显高于对照组，各指标浓度的差异均有统计学意义（t=17.26～37.63，P＜0.01），见表1。

3 不同时间段HFMD合并心肌炎患儿血清中各心肌标记物浓度动态变化 h-FABP浓度在HFMD合并心肌炎发生后0～3 h大量上升，4～9 h达到峰值（91.07±10.86） ng/ml，12 h后开始回落，20 h后降至正常；Mb水平在0～3 h也开始上升，4～9 h达峰值（275.04±109.37） ng/ml，16 h后开始下降，36 h后基本降至正常水平；cTnI和CK-MB在HFMD合并心肌炎发生后4～9 h开始上升，10～12 h达峰值[（32.85±6.73） ng/ml和（153.09±34.16） U/L]，12～72 h一直处于较高水平，72 h后开始回落，7 d后基本降至正常。见表2。

表1 HFMD合并心肌炎患儿与对照组血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度比较（±s ）

表1 HFMD合并心肌炎患儿与对照组血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度比较（±s ）

表2 不同时间段血清中h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB浓度的动态变化（±s ）

表2 不同时间段血清中h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB浓度的动态变化（±s ）

讨 论

手足口病是危害儿童身体健康的急性肠道传染病，最多见于5岁以下的低龄儿童[6]。HFMD患儿一般预后较好，但少数病例可并发心肌炎，严重者会导致患儿死亡[7，8]。近年来，手足口病累及心肌的病例呈现出增加的趋势，且目前尚无针对该病的疫苗和特效治疗药物，对症和支持是主要的治疗措施[9]。本研究结果显示，本地区HFMD并发心肌炎有较高的发病率（20.65%）。因此，对HFMD患儿及早发现心肌损害，及早采取预防和治疗措施对患儿康复具有重要意义。

目前HFMD合并心肌炎诊断常用的心肌标志物是cTnI、Mb及CK-MB。但本研究结果显示HFMD合并心肌炎发生后0～3 h内cTnI和CK-MB诊断敏感性很差，明显低于陈小君等[10]报道的70%和高字囡等[11]报道的40.3%，可能与患儿发病时间截止点的选取及指标检测方法学稍有差别有关；虽然Mb有一定的敏感性（71.93%），但由于骨骼肌中含量丰富，对早期诊断心肌损伤的特异性较差。因此，cTnI、Mb及CK-MB指标单独用于HFMD合并心肌炎的早期诊断不够理想。近年文献报道，h-FABP在心肌损害早期具有敏感性高和检测时间早等优点，更有助于HFMD合并心肌炎的早期诊断[12]。h-FABP是一种细胞内脂肪酸结合蛋白，大量存在于心肌组织中，为可溶性蛋白质，分子量小，仅为15 kD，当心肌细胞受损时可快速释放到血液中，在HFMD合并心肌炎发生后0～3 h即可检测到大量的h-FABP，敏感性为98.25%，与Garcia等[13]研究结果相似。但h-FABP作为早期诊断HFMD合并心肌炎的标志物也存在不足，由于诊断时间窗短，且通过肾脏清除，当肾脏功能受损时，会导致血清中浓度升高，造成假阳性反应。因此，联合h-FABP和Mb检测对于早期诊断HFMD合并心肌炎可互相弥补，对提高早期诊断敏感性、准确率和降低漏诊和误诊具有重要的临床价值。

本研究结果显示，h-FABP浓度在HFMD合并心肌炎患儿发病后0～3 h即大量上升，4～9 h达到峰值，12 h后逐渐降低，20 h后基本降至正常；Mb浓度变化类似h-FABP，但上升幅度偏低，浓度降低时间稍为延后；而cTNI和CK-MB 浓度于4～9 h后才开始逐渐升高，晚于h-FABP和Mb，10～12 h达到峰值，12～72 h内一直处于高浓度水平，72 h后开始下降，7 d后才基本恢复正常。0～9 h内h-FABP和Mb联合检测对HFMD合并心肌炎的诊断敏感性和时效性都明显高于cTnI和CK-MB，但h-FABP和Mb浓度在12 h后呈较快速下降，而cTnI和CK-MB浓度在72 h内均处于高水平状态，有较长的诊断时间窗，对HFMD合并心肌炎发病12 h后cTnI和CK-MB的诊断特异性和敏感性均高于h-FABP和Mb。因此，临床医生根据HFMD患儿的就诊时间不同来申请不同组合项目检测具有重要意义，可节约患者开支和实验室资源。

综上所述，h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB联合检测，对提高HFMD患儿并发心肌炎诊断敏感性和特异性，以及指导临床医生合理选择诊断项目具有重要价值，对节约开支和实验室资源具有显著的社会经济效应。

1 魏继红，柏金秀，姬静璐，等.心型脂肪酸结合蛋白在新生儿窒息合并心肌损害早期诊断中的应用[J].现代预防医学，2015，42（16）：2943-2978.

2 王卫平.儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：107.

3 李婷，徐家丽.心型脂肪酸结合蛋白在儿科疾病的临床应用新进展[J].医学综述，2015，21（18）：3302-3304.

4 胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].第7版．北京：人民卫生出版社，2002：802-810．

5 中华人民共和国卫生部．卫生部手足口病预防控制指南（2008年版）[DB/OL]．中华人民共和国卫生部．（2008-5-3）http：//www．gov．cn/gzdt/2008-O5/ O3/contem-960347.htm．

6 张婷.血清心肌酶谱、肌钙蛋白和超敏C-反应蛋白在手足口病患儿中的临床意义[J].中国实验诊断学，2014，（8）：1255-1257．

7 赵健雄，王爱忠.心肌酶谱和脑脊液检查诊断手足口病并发SIRS和MUDS的价值分析[J].重庆医学，2013，（31）：3721-3723．

8 彭婉君，陈丽，黄妙霞，等.手足口病患儿检测心肌酶谱与超敏C反应蛋白的临床意义[J].广西医学，2014，（7）：954-955.

9 李国辉.儿童手足口病检验及治疗进展[J].海南医学，2012，23（23）：129-131.

10 陈小君，孟淑娟，杨凯．cTnT、CK-MB、FIB和DD联合检测在急性心肌梗死中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2012，33（12）：1440-1441.

11 高宇囡，张尉华，佟倩.联合检测脑钠肽、超敏C-反应蛋白及D-二聚体对急性心肌梗死的临床价值[J].中国实验诊断学，2009，13（8）：1032-1035．

12 闫福堂，袁军，张艳，等.心型脂肪酸结合蛋白的临床应用研究[J]．国际检验医学杂志，2012，33（12）：1432-1433．

13 Garcia Valdecasas S，Ruiz Alvarez MJ，Gareia De TeHa J，et a1.Diagnostic and prognostic value of heart-type fatty acid-binding protein in the early hours of acute myocardial infarction[J]．Acta Cardiol，2011，66（3）：315-321．

Clinical Value of h-FABP，cTnI，Mb and CK-Mb Joint Detection in Early Diagnosis of HFMD in Children with Myocardial Damage

LIU Ai-ling，LEI Yong-ge，LIU Ai-sheng，et al. Shenzhen Longhua New District Hospital of guangdong Province 518100

Objective To explore early clinical diagnostic value of serum heart type fatty acid binding protein（h-FABP），troponin（cTnI），myoglobin（Mb） and creatine kinase isoenzyme Mb （CK-Mb） detection in children's hand，foot and mouth disease （HFMD） combined with myocardial damage，for clinical provides the basis for early diagnosis of myocardial damage.Methodsfor March to December 2015 in our hospital of pediatrics door and inhospital see a doctor and a diagnosis of 276 cases of children with hand，foot and mouth disease，eventually diagnosed with myocarditis 57 cases，at the same time，choose the same 40 healthy children as control group. Collection and different time after admission in patients with venous blood were determined in serum in children with h-FABP，cTnI，Mb and CKMb content，the differences of the index level compared with the control group，and analysis the dynamic change of its content in different time.Results276 cases diagnosed with myocarditis in children with HFMD，57 cases of myocarditis concurrent rate was 20.65% （57/276），detection within 0～3 h，276 cases of children with HFMD h-FABP in serum cTnI，Mb and CK-Mb abnormal rate was 20.29% （56/276），1.81% （6/276），14.86% （41/276） and 2.90%（8/276），and abnormal rate of h-FABP and Mb was obviously higher than that of cTnI and CK-Mb，the differencewas statistically significant between the results （χ²= 35.132～37.063，P＜0.01），h-FABP abnormal rate is higher than that of CK-Mb，difference was statistically significant （χ²= 3.175，P＜0.05）; HFDM combined serum h-FABP children suspicious viral myocarditis，cTnI，Mb and CK-Mb concentrations were significantly higher than that of control group，difference between index concentration were statistically significant （t=17.261～37.625，P＜0.01）; After the occurrence of HFMD combined myocarditis 0～3h h-FABP and Mb concentration started to rise，4～9h peak，began to decline after 12，20～36h basic dropped to normal; CTnI and CK-MB concentration in HFDM combined myocarditis began to rise after 4～9h，10～12h peak，12～72h has been in a higher level，began to decline after 72h，7d basic drop to normal.ConclusionChildren with HFMD myocarditis had a higher incidence of a disease，h-FABP is the most sensitive indicators for early diagnosis，can be used as ideal markers for early diagnosis of children with HFMD myocarditis followed by Mb;CTnI and CK-MB is children with HFMD myocarditis middle-late diagnostic sensitivity index. h-FABP joint detection cTnI，Mb and CK-Mb has important clinical value in early diagnosis ofchildren with HFMD myocarditis ，improvement of the diagnostic rate and lessening of the misdiagnosis rate，et al.

Heart type fatty acid binding protein Troponin I Myoglobin Creatine kinase isoenzyme MB Hand foot and mouth disease Myocarditis

R446.11 R512.5

A

1671-2587（2017）01-0071-04

2016-08-18）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.020

*本课题受广东省深圳市宝安区科技局项目（No.2016147）资助

518109 广东省深圳市龙华新区人民医院（刘爱玲，刘爱胜）；深圳市大鹏新区妇幼保健院（雷永革）；深圳市宝安区松岗人民医院（曹巧林）

刘爱玲（1983–），女，湖南人，主管技师，硕士，主要从事生化及微生物工作，（E-mail）liuailing1983@163. com。