急性髓细胞白血病微小残留病灶经骨髓活检的应用价值

徐瑞琴 胡可妮

急性髓细胞白血病微小残留病灶经骨髓活检的应用价值

徐瑞琴 胡可妮

目的 探讨急性髓细胞白血病微小残留病灶经骨髓活检的应用价值。方法选取本院2013年1月～2014年1月收治的78例成人急性髓细胞白血病患者为研究对象，于初次化疗后、化疗后12、24、36及48个月，对患者实施骨髓涂片和活检，比较骨髓细胞学和骨髓活检结果。结果本组78例患者共实施骨髓活检290次，化疗后12个月与24个月、36个月、48个月相比，微小残留病灶阳性检出率的差异均有统计学意义（P＜0.05）。化疗12个月和24个月时复发病例均存在微小残留病灶，2例患者停止化疗后复发，其中无微小残留病灶1例为髓外复发，有微小残留病灶1例。持续缓解组微小残留病灶呈阳性。结论骨髓活检安全、方便，对成人急性髓细胞白血病微小残留病灶检测有一定的参考价值。

急性髓细胞白血病 微小残留病灶 骨髓活检

急性髓细胞白血病是一组具有不同形态学、免疫表型、分子生物学以及细胞遗传学等特征的异质性克隆性造血干细胞疾病，其治疗较复杂，据统计化疗只能使30%～40%的患者痊愈，成年人的5年无病生存率也仅为40%。当前，白血病的治疗方法已有很大进步，但仍存在患者大剂量化疗后复发现象，其根源在于患者体内存在微小残留病灶[1]。骨髓细胞学检查是最常用的方法，但无法检测出微小残留病灶状况，骨髓活检经病理学检查可以全面了解白血病化疗后是否存在微小残留病灶，对临床治疗和疗效判定意义重大[2，3]。现以本院收治的78例成人急性髓细胞白血病患者为例，分析骨髓活检在微小病灶检测中的价值，报告如下。

对象与方法

1 研究对象 选取本院2013年1月～2014年1月收治的78例成人急性髓细胞白血病患者为研究对象，其中男性48例，女性30例；年龄19～48岁，平均年龄35.4±2.5岁，临床诊断为急性髓细胞白血病。所有患者接受免疫学分型（MIC分型标准，其中M2 39例，M3 21例，M4 11例，M5 7例）、染色体检查及骨髓细胞学检查，均符合WHO2000年白血病的诊断标准，在接受高三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）与阿柔比星（Acla）三药联合HAA方案诱导化疗后均完全缓解，在之后的治疗中持续缓解。

2 研究方法及检测

2.1 细胞学形态检查：将骨髓涂片按瑞士染色分类进行计数，并同时实施细胞化学染色，染色包括非特异性酯酶+氟化钠抑制实验、过氧化物酶染色及中粒细胞碱性磷酸酶染色，个别病例进行糖原染色，将染色结果参照FAB标准识别细胞形态。

2.2 组织学观察：于化疗持续缓解12、24、36、48个月时，使用骨髓活检针对患者实施髂后上棘穿刺，涂片行骨髓细胞学检查及活检，取骨髓组织约10～15mm，用中性福尔马林固定后做病理检查，经塑料包埋、切片做苏木素—吉姆萨—酸性品红染色，观察组织学特征[4]。在显微镜下观察切片标本中每平方毫米有＞3个白血病细胞成簇现象，且免疫组化原始细胞单克隆表达阳性定义为骨髓中存在微小残留病灶。骨髓细胞除进行常规染色外，还进行各种细胞组织化学染色，包括糖原染色或氧化物酶染色、氯化醋酸萘脂-ASD染色等。对组织学实施半定量观察，并使用免疫组化法检测骨髓标本，免疫组化采用SP染色法，MPO兔抗人多克隆抗体、CD68，TdT均为鼠抗人单克隆抗体，试剂盒均由上海长嘉生物技术有限公司生产，严格按照试剂盒操作流程，阳性对照采用已知的阳性标本，将PBS代替一抗作为阴性标本。

3 观察指标 分析骨髓活检与微小病灶的关系，及骨髓活检与复发的关系，另分析持续缓解组抗原总阳性表达率。

4 疗效标准 患者疗效以达到完全缓解为标准，即各项临床症状和体征均消失，患者外周血中粒细胞的绝对值≥1.5×109/L，血小板计数≥100×109/L，且白细胞分类中无白血病细胞；患者的骨髓中（原单+幼单）≤5%，M3原始粒细胞+早幼粒细胞的的总数占比≤5%，M3型患者除以上指标外，还应该无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。

5 统计学处理 采用spss17.0软件，定量资料用 表示，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为表示差异有统计学意义。

结 果

1 骨髓活检与微小病灶的关系 78例患者化疗12个月时，微小残留病灶阳性检出率为60.26%；化疗后24个月、36个月、48个月与12个月相比，微小残留病灶阳性检出率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2 骨髓活检与复发关系 化疗12个月时有5例存在微小残留病灶患者继续化疗检查为复发，36个月时1例检查为复发，48个月时1例为髓外复发，1例为粒细胞性白血病，3个月后确诊为粒细胞性白血病，见表2。

3 持续缓解组抗原总阳性表达率为（8.625± 0.741）%，可认为持续缓解组微小残留病灶呈阳性。

表1 骨髓细胞学检查持续缓解患者骨髓活检与微小残留病灶的关系

表2 骨髓细胞学检查持续缓解患者骨髓活检与复发关系

讨 论

目前，成人急性髓细胞白血病的发病机制未明，多数人认为是多种环境和遗传因素共同作用所致[5]。临床医学研究表明，微小残留病灶是导致白血病复发的主要根源，因此在达到完全缓解后对检测的少量白血病细胞予以彻底清除是治疗白血病的关键[6]。目前临床对于急性髓细胞白血病的诊断方法较多，较常见的为流式细胞术（FCM）和骨髓活检。FCM是集计算机技术、激光技术、电子技术、流体力学、细胞化学、细胞免疫学等多门高新技术与方法为一体的现代化细胞分析技术，是以流式细胞仪为工具，在单细胞水平上对大量细胞进行高速、准确、多参数的定量分析或分选。FCM白血病免疫分型是利用荧光素标记的单克隆抗体为分子探针，多参数分析白血病细胞的抗原表型，由此确定被测白血病细胞所属细胞系列及分化程度，是目前临床上较先进的骨髓细胞分析技术。但与骨髓活检相比，具有检测成本高的缺点，难以广泛应用。骨髓活检对于急性髓细胞白血病患者而言，是一种有创性的操作。虽然临床对于骨髓活检而引发的大出血报道较少，但仍有发生，鉴于骨髓活检给急性髓细胞白血病患者带来的风险，1990年国际工作组已经提出，对于急性髓细胞白血病患者，骨髓活检只有在患者具有确切临床指征情况下进行，不适合作为常规检查应用。但骨髓活检作为传统的检查手段，操作简单，于检查骨髓涂片的同时即可获取骨髓组织，且无需二次穿刺，此外还能全面了解患者骨髓中微小残留病灶的状态，其对白血病诊断正确率、有效率也在不断提高，弥补了骨髓涂片在白血病治疗中对微小残留病灶敏感性低的显著缺陷[7]，因此许多学者对是否将骨髓活检作为急性髓细胞白血病患者的常规检测手段提出了不同看法。

目前仍不清楚白血病患者完全缓解后多少残留白血病细胞会复发或长期生存，仍不清楚急性髓系白血病患者的血液和骨髓残留白血病细胞阴性多长时间为治愈。白血病的微小残留病灶是指白血病诱导化疗完全缓解后或骨髓移植后残留在患者体内的少量白血病细胞的状态，是导致白血病复发的根源。在以往研究中，大多数研究表明长期随访定量调查其对患者预后的评价要优于定性调查。本研究的78例成人白血病患者共进行290次骨髓活检，结果显示患者骨髓病理切片中微小残留病灶会随化疗时间的延长显著减少，化疗12个月的骨髓活检结果与24个月、36个月及48个月的活检结果的差异均有统计学意义（P＜0.05）；停止化疗1年后，存在微小残留病灶的患者有1例复发，未存在微小残留病灶的患者有1例复发，为髓外复发；而12、24、36、48个月时骨髓活检例次与复发的关联无统计学意义（P=0.435），主要与各期的复发病例数较少有关[8，9]。证实骨髓活检是判断白血病完全缓解的有效方法，急性髓细胞白血病患者在治疗后达到完全缓解必须接受至少1次的骨髓活检，以了解患者骨髓中残留的幼稚细胞水平[10，11]。此外，本研究还发现持续缓解组抗原总阳性表达率较高，提示其能够区分出持续缓解髓细胞白血病患者。

综上所述，骨髓活检虽可以有效监测出微小残留病灶，但患者在停止化疗后有复发的可能。

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The Application Value of Acute Leukemia Minimal Residual Disease with Bone Marrow Biopsy Detecting

XU Rui-qin，HU Ke-ni.Heze City of Shandong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Haematology Department Shandong Heze 274000

Objective To investigate application value of bone marrow biopsy detection of acute leukemia minimal residual disease.Methods78 cases of adult acute leukemia patients in our hospital during the period January 2013 - January 2014 were treated as the research object，using bone marrow biopsy after chemotherapy，12，24 ，36 and 48 months in patients with bone marrow smear and biopsy of implementation，comparison of bone marrow cytology and bone marrow biopsy results，statistical processing.ResultsA total of 78 patients with bone marrow biopsy were performed 290 times in this group. The positive aspects of minimal residual lesions were 12 months and 24 months，36 months and 48 months，and the difference was significant （P＜0.05）.In minimal residual lesions and recurrence： there were minimal residual lesions in 12 and 24 months，and 2 patients relapsed after chemotherapy，there were no minimal residual lesions in 1 cases，and 1 patients with minimal residual disease. Minimal residual lesions were positive in the continuous remission group.ConclusionBone marrow biopsy is safe and convenient，and it has a certain reference value for the detection of minimal residual disease in adult patients with acute myeloid leukemia.

Adult acute leukemia Minimal residual disease Bone marrow biopsy

R733.71 R331.2+2

A

1671-2587（2017）01-0079-04

2016-08-05）

（本文编辑：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.022

274000 山东省菏泽市中医医院血液病科

徐瑞琴（1970–），女，山东菏泽东明县人，副主任医师，学士，主要从事血液病研究，（E-mail）sdwaling@126.com。