长期护理保险制度规模的影响因素分析：以郑州市为例*

高庆波

1.郑州市人口发展与城镇化

对长期护理保险制度而言，老年人口尤其是高龄老年人口数量，在很大程度上决定了长期护理保险制度的需求规模，而年轻劳动者则是制度的主要贡献者。因此，人口结构是长期护理保险制度最重要的外部约束变量。具体到郑州市，其40年来人口总量持续增长。郑州市统计局《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》数据显示：1978年郑州市总人口为437.9万人，2018年底总人口为1013.6万人，其中城镇人口为743.8万人。

郑州市65岁及以上人口占比较高，与城镇化进程和人口迁移密不可分。改革开放以来，郑州市的城镇化率从1978年的32.4%增长到2017年的72.2%。2018年，郑州市城镇人口较上年增长4.2%，农村人口较上年下降1.7%。这表明，除了人口自然增长外，人口迁移在郑州市城镇化率增长中发挥了重要的作用。详情参见图1。

从城镇化、人口自然增长与人口迁移的散点图可知，郑州市城镇化率虽然在持续提升，但人口自然增长率较高的时期均为城镇化率较低的时期，且城市人口自然增长率低于农村。基于上述分析，以郑州市城镇化率为因变量，将人口自然增长率与人口净迁移比率作为自变量，利用SPSS构建回归方程，结果为：城镇化率=64.258+7.493*净迁移比率-2.501*自然增长率，详细参数参见表1。

图1 郑州城镇化率与人口净迁移比率情况（1979-2017）

表1 回归方程系数情况

从公式可知，随着人口自然增长率的逐步下降，郑州市未来的人口城镇化率增长将越来越依靠人口迁移。随着城镇化率的提升，本地迁移人口数量将越来越少。这一情况早已有所显现，《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》数据显示，2018年，全市新增农村劳动力已较上年下降了22.9%。而且，城镇化率是有上限的，人口增长的天花板由城市的吸引力和承载力所决定。总的来看，人口迁入虽然放缓了郑州市人口老龄化的速度，但老龄化问题不会减轻，长期护理的需求并不会因人口净迁移有太多变化。

2.长期护理需求规模预测及其约束

2.1 失能人口规模与老龄化

关于中国失能人口数量，全国老龄工作委员会（以下简称老龄委）先后做了两次估计。最近一次发布于2016年，《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》数据显示：“2015年中国60岁及以上老年人口已超2.22亿，占总人口的比例为16.1%，失能与半失能老年人达4063万人，占老年人口的18.3%。”老龄委所估计的失能人口比率关系，在中国各地极度缺乏失能数据的情况下，成为相关测算的起点。

作为人口大省河南省的省会城市，郑州市在新世纪前后迈过了老龄化社会的门槛——第五次人口普查，郑州市60岁以上人口占比为8.89%，65岁以上人口为7.15%，且郑州市高龄老人占比相对较高这一现象，一直延续至今。2017年底，郑州市60岁及以上户籍老年人口为117.7万，其中65岁及以上人口为73.02万人，占全市常住人口的7.39%。《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年65岁及以上人口为76.93万人，占全市常住人口的7.59%。依据老龄委的失能人口比率估计，当前郑州市失能与半失能老年人已达20万人，这是郑州市长期护理保险制度规模预测的第一个数字。

不过，虽然老龄委等认为人口老龄化与失能之间存在紧密关联，但长期护理保险制度却并不能按照老年人口结构直接推算总需求量，主要原因在于：一是在老龄化社会中，老年人虽然是长期失能的主要受益者，但不是唯一受益者；二是在老年人长期护理形式上，存在居家养老、社区养老与机构养老三种主要类型，其中居家养老是全世界范围内的首选项，而绝大多数长期护理保险制度基于机构养老设计；最后，非失能群体同样可能有长期护理需求。因而，基于人口结构的失能人口比率关系只能作为预测长期护理保险需求的参考因素。

博尔赫斯：恋爱的关系是一种脆弱的关系，它需要不断地确认，没有确认就会有怀疑；如果一个人度过了几天，对她还一无所知的话，他就会绝望了。相反，一个人度过一年而对一个朋友一无所知，这根本无关紧要。友谊不需要信心。爱情就是这样一种状态，疑虑重重。友谊则是一种平静的状态。

在缺乏数据的情况下，学界试图通过调查数据来分析老年人长期护理需求的影响因素。尹尚菁与杜鹏（2012）利用北京大学2008年调查数据，分析了中国老年人长期护理需求的变化趋势，他们认为，日常生活自理能力（ADL）障碍时间处在上升阶段，且老年人失智比例也在增加，即长期照护的需求量在增加[1]；翟绍果与郭锦龙（2013）认为，影响陕西老年人长期护理服务需求的因素依次是性别、生活自理、精神生活以及当前养老方式[2]；李伟峰与原翠娇（2015）对山东省济宁市进行了分析，他们认为，年龄、婚姻、收入、健康、子女数与自理状况是老年人长期护理需求的关键因素。下面，拟利用长期护理调查数据分析老年人长期护理偏好的影响[3]。

2.2 老年人长期护理偏好

2017年，中国保险行业协会以长期护理为题，进行了一场覆盖多个城市与地区的大规模调查，并于年底发布了《2017中国长期护理调研报告》。调查选取长期护理试点城市与地区，并逐一选择经济和人口规模相似的城市作为对照，调查对象为千分之一人口抽样中60岁以上（含60岁）老年人，共回收有效问卷38055份。本文使用原始调查数据，对老年人长期护理偏好等相关因素进行探讨。

在长期护理需求问题（不考虑经济因素）中，有27853名受访者表示不需要长期护理服务，占73.19%，有10202名受访者表示有护理服务需求，占26.81%。在有护理服务需求的受访者中，偏好居家照料（由家人、亲属、保姆、钟点工或护理员）的群体占62.67%，其中偏好机构护理服务的人口占22.60%（老年公寓、养老院和护理院）。从老年人意愿来看，有长期护理机构服务需求的占老年人口总数的6.06%。

2.3 老年人身体健康状况

既有研究已证实，老年人的身体健康状况是长期护理需求的影响因素，自我认知与意愿密切相关，意愿又是行为的前因变量。但是，参保者的自我认知是否存在偏差？老年人的身体健康状况总体上如何？回答上述问题将有助于进一步界定老年人长期护理需求中的有效需求。

利用2017年中国保险行业协会专题调查数据进行分析，结果显示：全部受访者身体状况自我评价为良好以上的比率累计为50.4%，自我评价不好与非常不好的群体总计为10.8%。受访者自我认知与量表测量的结果结合在一起显示：实际健康的老年人自我评价低于真实健康状况（50.4%＜68.0%，后者为ADL测算结果），但身体健康最差的老年人自我评价与根据量表测算结果相差不远（10.8%＞8.2%，后者为ADL测算结果）。

进一步分析受访者的健康自我评价和量表得分之间的关系。在对两个数据库分别利用SPSS分析后可知，健康自我评价与量表得分二者之间为中弱相关，双尾检测均可通过0.01级别检验。相关分析详情参见表2（ADL数据库相关系数为0.293，sig为 0.000）。

表2 健康自我评价、WHODAS分值与需求的相关分析

进一步采用交叉表分析WHODAS量表，结果显示：实际健康情况为良好者共8543人，其中自我评价为好及良好的比率合计为59.32%，两者吻合的比率尚不足六成；而在测评结果为中重度失能群体中，也有25.34%自我认知身体健康状况为良好以上。因而，基于本人意愿的长期护理需求与基于客观评价标准的长期护理需求之间存在着一定的偏差，导致按照意愿进行的测算结果需要向下调整。

2.4 基于重度残疾人的补充思考

失能并不只发生在老年群体，但由于缺乏基础数据，当前大部分关于失能的探讨仅覆盖了老年群体。由于残疾人分级中的一级和二级残疾在一般认知中符合重度失能的界定，因而考虑以此为补充。以2019年访谈时所获得的郑州市残疾人联合会提供的残疾人分年龄等级分布数据为例，2018年一级残疾1.53万人，二级残疾2.88万人，二者合计4.41万人。其中，60岁及以上一、二级残疾人占比39.4%。由于一、二级残疾和长期护理保险制度的失能并非严格对应关系，二者更是在精神类疾病上存在着较大的分歧，而且并非所有残疾人均持有残疾人证，尤其是持证老年人占比相对更少，因而基于残疾人的推算，作用在于确定中短期内非老年人群体的长期护理需求下限。

从郑州市长期护理需求角度来看，基于人口规模、护理意愿以及健康认知与现实的情况，综合预测中短期内机构护理需求老年人口大概为6万人。结合前文中60岁及以上残疾人占比39.4%的年龄分布情况，中短期基于人口规模结构计算得来的总需求规模将提升到8—9万人。这一规模并未考虑经济因素，也未考虑其他约束条件，如供给情况与制度设计。

2.5 长期护理保险制度的有效需求约束

对于长期护理制度而言，以家庭为单位衡量能够更好地反映支付能力与风险情况。郑州市统计数据显示：2017年末，城镇居民家庭可支配收入为3.61万元，总支出3.01万元；农村居民人均可支配收入2万元，支出为2.14万元。总体来看，城镇居民能用来应对长期失能风险的资源是有限的，而农村居民则不具备支付能力。

需要指出的是，无论最终长期护理保险制度采用了何种模式，其必然遵循贝弗里奇的统一性原则——参保者享受相同的待遇，支付同样的费用（无论是固定费率或是固定金额）。因而，收入最低的群体支付能力是制度设计时最需要关注的问题。从城镇来看，郑州市中低收入群体在满足消费支出外并无太多资源；从农村来看，中、低收入群体没有支付能力。这表明，郑州市未来的长期护理保险制度设计，需要针对城乡差异考虑制度设计与补贴要素。

3.长期护理保险的供给与约束

在构建长期护理保险制度的约束条件中，资金筹集与制度供给能力是其中最为关键的问题，这将影响制度的实现形式与规模。

3.1 医疗保险制度负担与筹资约束

当个体支付能力有限时，制度自身的筹资能力更被关注。郑州市是否能够像其他试点地区一样，采用从医疗保险制度中获取资源的做法？在上文的分析中，郑州市中短期需要面对的重度失能规模大概有8—9万人，从医疗保险参保规模来看（数据由郑州市医保局提供），截至2018年第四季度，城镇职工基本医疗保险参保职工人数为167万人，城乡居民基本医疗保险制度参保人数总共为547万人，扣除中小学生和大学生后，成年人参保人数为437万人。从就业角度来看，《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年末郑州市从业人员共计629.6万人，其中城镇从业人员409.8万人，与参加基本医疗保险的成年人数量基本相同。总的来看，数百万成年人（潜在缴费者）与不到10万的潜在受益者为郑州市构建长期护理保险制度提供了一定的支撑。郑州市医疗保险参保情况详见表3。

从收支角度来看：截至2018年第四季度，郑州市城镇职工基本医疗保险制度单位缴费共计49.62亿元，退休者统筹支出计20.68亿元，职工统筹支出为11.68亿元，制度可持续性良好；而同期城乡居民基本医疗保险制度，个人缴费总计9.73亿元，当年财政补贴共18.06亿元，当期统筹支付24.79亿元（数据由郑州市医保局提供），城乡居民医疗保险制度自身并不具备可持续性。因而，职工基本医疗保险制度具备发挥更大作用的可能，而如何更好地发挥城乡居民基本医疗保险制度的作用则需要更多考虑。

表3 城镇职工与城乡居民基本医疗保险参保人数概况（2018年四季度） 单位：人

最后，从财政角度来看，《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》显示，郑州市地方财政总收入1903亿元，全年地方财政一般公共预算支出1763.3亿元，其中医疗卫生与计划生育支出97.9亿元。由于城乡居民基本医疗保险制度省级补贴不足5亿元，政府有能力为长期护理制度投入更多的资源，从而更好地构建健康保障体系。而且，城镇职工基本医疗保险制度的财务可持续性良好，意味着郑州市长期护理保险制度需要的短期外部投入不会太多。

3.2 长期护理服务的供给及其约束

在长期护理制度建设过程中，除资金外更受到机构数量和专业服务人员的制约。《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年末郑州市提供住宿的社会服务机构共拥有床位19632张，其中养老服务机构拥有床位17609张。《郑州市老龄事业发展规划》提出，在“十三五”期间，实现全市养老床位达到5万张以上、护理型床位占比达到 30%以上的目标。即使实现该目标，护理型床位也只有1.5万张。相比郑州的老年人口数，郑州市提供长期护理服务的能力明显不足。

既然照护服务机构供给不足，那么医疗卫生机构尤其是乡村医疗卫生机构是否还有闲置病床可以利用？数据显示，郑州市平均开放病床数为88362张（2017年末），病床使用率为94.44%，郑州市的医疗体系基本不能为未来的长期护理制度提供支撑，而卫生机构则具备一定的腾挪空间，尤其是社区卫生服务中心（站）和卫生院的近7000张病床使用率只有66.42%，即使考虑到这部分床位，对于郑州市长期护理制度而言，床位不足依旧是关键的制约因素。医疗卫生机构病床使用情况参见表4。

表4 郑州市医疗卫生机构病床使用情况

4.制度设计对规模的影响

由于各地对于长期护理的理解存在着明显的差异，各地试点实践中生活照料与医疗照护是否分离也存在着明显的差异。如果将受益人界定在基于ADL量表基础上，那么大致可以分为五种情况：完全失能、重度失能、中度失能、轻度失能和完全自理。保障完全失能者与重度失能者是任何一个长期护理保险制度的必然目标，除此之外仍存在两个问题：一是缺乏标准，哪部分群体可以被界定为重度失能；二是失智群体。以郑州市残疾人统计数据为例，将范围划在一级、二级还是一到三级，二者的差距接近一倍。

另外，美国卫生与人类服务部认为“65岁以上老年人终将在某个时点需要长期护理服务”，这一表述涵盖了大量的临终关怀，在医疗实践中临终关怀的时间是有限的。是否需要保障这一部分群体是制度设计者需要考虑的问题，如果需要保障这一群体，需要设置什么样的条件；如果不考虑这一群体，那么又该如何保障他们的需求。

长期护理的实现方式（居家服务、社区服务和机构服务）和长期护理制度设计的补偿机制等因素，都将深刻地影响长期护理需求。不同的制度形式将面临不同的困难：如果严格实行基于医护机构的失能保障，可能促使更多不符合条件的群体违规涌入制度——巨大的福利差距容易导致福利陷阱；如果将实施范围扩大到基于生活照料的群体，可能遇到的困难是泛福利化，几乎所有的群体都可以在制度的诱导下产生照料需求。因此，如何更好地衔接各个制度，在满足老年护理偏好的基础上做好特殊脆弱群体保障，合理确定制度的实现形式至关重要。不同形式面对的问题各不相同，且覆盖的群体差异巨大。

需要指出的是，长期护理制度的短期需求和长期需求之间存在着巨大差距。如果缺乏适当的居家养老政策，相当数量的老人尤其是空巢老人，随着身体情况的恶化将不得不选择机构服务。从中长期来看，几乎所有空巢家庭的老人都需要一定程度的护理。《2018年郑州市国民经济和社会发展统计公报》数据显示，2015年郑州市城市60岁以上老年人空巢家庭比率已经超过了52%，农村达到了48%，未来长期护理保险制度需求压力不可小觑。如果制度引导措施得当，未来各种形式长期护理需求（含居家养老）的规模总量可以大幅度低于现有的基于人口结构的预测结果，如果制度设计有缺陷，那么制度需求将大于现有的基于人口结构的预测。

在对长期护理规模的分析中，长期护理需求和供给等现实约束条件将影响制度的实现形式，而制度具体设计又将改变需求。正如2016年人力资源和社会保障部第80号文件——《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出的，“探索护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法”，对于长期护理规模的探讨，在相当长的时间里仍需要从界定开始。