家庭环境对儿童残疾预防影响作用分析*——以苯丙酮尿症为例

■冯善伟

引言

2006年全国第二次残疾人抽样调查数据显示，我国0～17岁各类残疾儿童共计504.3万，约占残疾人总数的6.08%。儿童时期的残疾常持续终生，给患儿本人、家庭和社会带来沉重的精神负担和经济负担，儿童残疾预防应得到特别关注[1］。儿童尤其是低龄儿童患儿更依赖父母，因此家庭环境对儿童残疾发生有显著影响[2］。苯丙酮尿症(phenylketonuria，以下称PKU)是一种常染色体隐性遗传性代谢性疾病，新生儿早期筛查和严格饮食治疗是预防PKU造成智力残疾的有效手段，家庭对患儿能否及时诊断和坚持规范的饮食治疗具有重要作用。本文以PKU筛查和治疗依从性为例分析家庭环境对儿童残疾预防的影响，以期引起有关方面及公众对这一问题的关注。

1 PKU概述

PKU是一种可通过筛查和饮食控制治疗的代谢性遗传病。我国PKU的发病率约为1/11188，据估算每年约有1200～2200名PKU新患者出生，社会上患者总数可达10～12万，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担[3-5］。PKU是由于苯丙氨酸羟化酶缺乏或活性下降、血中苯丙氨酸聚集致中枢神经系统受损所致。新生儿期PKU患儿无任何临床表现，若不治疗生后3个月可出现不可逆转的智能发育迟缓和语言发育落后， 随年龄增大而加重，60%属重度智力低下，伴有精神行为异常，约1/4 伴有癫痫发作。患儿头发、皮肤颜色淡，尿液、汗液散发出鼠臭味。无论治疗与否寿命一般不受影响。血苯丙氨酸浓度常 >1 200 umol/L(20 mg/dl)[3］。

PKU可通过低苯丙氨酸饮食治疗控制，饮食治疗与预后密切相关。该病通过严格限制食物中的苯丙氨酸含量和补充不含苯丙氨酸的合成物质以维持正常营养，每天应记录消耗的蛋白含量，因此家长需要监测及评价患儿每天的营养摄入量。每天饮食管理、定期检测血中苯丙氨酸浓度及按时进行儿科检查使得整个治疗变得复杂，需要家庭投入大量的时间和精力[6］。

2 家庭认知对PKU筛查率有直接影响

在PKU可被筛查之前，患者常由于发育迟缓才被父母发现异常，而此时智力残疾和发育迟缓等症状已不可逆转[7］。PKU筛查有助于新生儿期尽早诊断和尽早开始严格饮食治疗[8］，从而预防残疾发生。

作为群体残疾预防手段，筛查率是评价群体干预效果最重要的指标之一，可反映我国经济社会尤其是家庭对残疾预防认识的基本情况，一般认为筛查率低于80%对降低该病导致的死亡或残疾收效甚微[9］。我国新生儿PKU筛查起步于1981年，首先在北京、上海探索性开展，较美国等发达国家迟了二十多年［3］。虽然三十多年来筛查人数每年以5倍速度翻升，但是筛查率尤其是中西部地区筛查率一直不尽人意[10-11］。2003年我国PKU筛查率为3.86%，2009年上升至59.01%，2011年提高到69.6%[5,10-11］。但是地区差异显著，东部、中部和西部地区的筛查覆盖率分别为84.9%、30.41%和19.82%，北京、上海、浙江等地筛查率基本在95%以上[11］。

调查表明，父母对疾病的认识程度、文化、家庭经济状况和受教育程度等都是筛查率高低的重要影响因素[10］。在我国东部地区，经济相对发达，人们受教育水平普遍偏高，加之筛查机构对公众PKU教育比较深入，无论筛查收费还是免费，父母普遍选择参与新生儿筛查。反之，即便在筛查免费的贵州省和海南省，2009年筛查率分别为27.84%和59.45%，低于筛查收费的山东等省[10］，说明经济并非唯一决定因素。家庭受教育水平起了重要作用，因PKU具有罕见病的特点、使得很多父母抱有侥幸心理不参与筛查。因此加强社会尤其是父母对PKU的认识是一项重要的工作，由于对PKU疾病的认识不足，导致部分家庭出现两个甚至三个PKU患者[12］。2013年11月，中国残联和卫生计生委联合发出《关于印发2013年贫困地区新生儿疾病筛查项目方案的通知》，希望通过公众教育和免费筛查大大提高PKU的筛查率，以免延误最佳治疗时机[13］，这对于整体尤其中西部地区PKU的筛查率提高将会起到重要的推动作用。

3 家庭支持对PKU患儿预后意义重大

PKU患儿一旦确诊最好在出生后2周内治疗，经严格控制饮食治疗的患者智力发育基本正常[3］。如果开始治疗的时间延迟4周，或者治疗期间血苯丙氨酸浓度平均升高300umol/L，或开始两年有5个月血苯丙氨酸浓度低于120 umol/L，患者智商将持续下降约4个百分点[14］。因此PKU治疗应严格按照诊治指南进行治疗和随访，并及时根据患儿的实际情况调整食谱或治疗药物的剂量[3］。在欧洲，虽然PKU治疗免费，但治疗依从性仍不能达到100%。一项多中心试验表明，约88%小于1岁患儿苯丙氨酸浓度在正常范围，1～10岁的比例为74%，11～16岁为89%，成人为65%[15］。家庭因素对患儿能否及时诊断和坚持规范的饮食治疗发挥了关键作用，家庭经济收入、父母文化程度、婚姻状况、对疾病认识及饮食治疗可得性均对治疗依从性产生重要影响。

在我国，由于低苯丙氨酸特殊食品价格昂贵，家庭收入往往成为决定患儿依从性的主要原因［16,17］。在1986年我国成功研制国产低苯丙氨酸奶粉，为PKU患儿治疗奠定了基础，但1例PKU患儿一年的诊疗费用2万多元，并且至少要持续至青春期，仍有部分来自农村或收入低的家庭因无法支付治疗费用，只能选择放弃或者不能坚持治疗［18］。部分中西部农村贫困地区特殊奶粉的免费发放或予以经济补助，明显提高患儿治疗依从性，也反映了经济因素的重要作用，在接受免费特殊奶粉或经济补助的新生苯丙酮尿症患儿中，坚持正规治疗、未坚持正规治疗、放弃治疗的比例分别为93.87%、4.25%、1.89%，明显好于未接受组的72.32%、8.93%、18.75%[17］。有研究报道甘肃省PKU患儿放弃治疗比例高达58%[11］。因此政府部门或社会机构应通过各种途径帮助患儿家庭减轻沉重的经济负担， 确保通过筛查确诊的患儿能得到及时有效的治疗。

除经济因素外，PKU患儿能否得到平衡膳食、依从性如何和能否正确填写膳食回顾问卷，很大程度取决于其父母的文化程度。因为PKU患儿的饮食治疗涉及复杂的食物选择，父母护理知识和教育程度与PKU患儿的苯丙氨酸浓度浓度负相关。父母教育水平高的患儿智商明显好于父母教育水平低的患儿[19,20］。研究显示患者3岁前的血苯丙氨酸控制水平与父母文化程度低、母亲饮食知识少呈负相关，并可影响孩子长期的苯丙氨酸浓度控制；在5～6岁时，母亲关于PKU的护理知识与血清苯丙氨酸浓度呈明显负相关［19］。

除家庭文化背景和经济收入外，家庭成员关系也是影响PKU预后的重要方面。PKU可能会导致家庭结构破坏，饮食治疗本身可能会对患者本人及其家庭带来特殊的负担，有研究证实不和谐的家庭关系不利于PKU的依从性治疗［21］。当父母关系融洽、态度积极时，更有利于患儿减轻疾病带来的压力，随年龄增长疾病自我管理能力增强，依从性就更高。O lsson GM等[22]认为父母分居或离婚的患儿依从性差、苯丙氨酸 水平较高。因此PKU患儿的持久治疗需要家庭强有力支持。在青少年时期，亲子关系冲突、同伴压力等都可能导致治疗依从性差[23］。

许多遗传性代谢病需长期治疗或者终生治疗，特别是患儿在入托、入学以后， 他们的特殊饮食与同学有显著不同， 对其心理影响较大，尤其要进行长期神经、心理方面的随访，需要家长对之进行长时期的心理支持[3］。除患者本身的精神心理问题， PKU患儿父母由于担心子女成年后无法正常生活，普遍表现出内疚、自责、焦虑、哀怨等心理问题。心理健康水平好的父母患儿治疗依从性高，而心理健康水平不高的父母往往对疾病抱有侥幸心理，应激反应低，误认为患儿没有病或不完全相信，导致患儿贻误最佳治疗时间。因此家长心理状态的变化影响着患儿的整个治疗过程[24］。即便多年后患儿的病情控制良好很多父母仍然难忘当初确诊时的创伤。为减少创伤儿科医生第一次和患儿父母谈话时就应有心理医生或社会工作者介入，最理想的办法是尽可能早的安排有经验的患儿父母参与 [25］。

4 家庭参与对儿童残疾预防效果的重要作用

残疾预防措施包括三级预防所用的一切措施，大致归纳为：①对残疾个体的直接干预，包括各种治疗、咨询、医疗保健等；②对残疾人的直接环境干预，包括家庭和社区；③旨在减少整个社会发生残疾的危险性干预[26］。因此，残疾预防不仅重视卫生保健方面，还需注意社会人口学等环境因素对之的影响方面。在儿童残疾预防中，苯丙酮尿症作为常见的遗传代谢病，筛查与诊治的依从性能够反映家庭参与残疾预防的意识与积极性。家庭经济条件好、文化程度高和家庭关系良好的家庭，筛查和治疗依从性好，对疾病和残疾预防的重要性认识充分。相反经济条件差、文化程度低和家庭关系差或单亲家庭，对疾病和残疾预防的认识程度低，依从性相对较差。因此，在进行儿童残疾预防的实践中，要以家庭和社区为基础进行推进，在逐步提高绝对贫困人群的经济收入和教育水平的同时，向最不利、最需要帮助的人群倾斜，从婚前保健、孕前健康检查、产前检查、新生儿筛查及儿童保健的各个环节加强健康教育和健康促进，增加他们对疾病和残疾预防的重要性认识，切实加强家庭参与残疾预防的积极性。

[1]March of Dimes. Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. 2006.

[2]张蕾,姜桂平,陈功.中国0~4岁儿童残疾发生现状：家庭环境的支持效应分析 中华流行病学杂志，2012,33（2）：160-164

[3]顾学范,苯丙酮尿症防治现状及进展.实用儿科临床杂2000,15（5）：297-299.

[4]中华人民共和国卫生部,中国妇幼卫生事业发展报告(2011),2011:16.

[5]中华人民共和国卫生部 中国出生缺陷防治报告(2012),2012:13.

[6]National Institutes of Health Consensus Development Panel:National institutes of health consensus development conference statement: phenylketonuria: screening and management, October 16-18, 2000. Pediatrics 2001, 108:972-982.

[7]Koch R, Dobson JC. Hospital screening programs aid identification of PKU. Hosp Top 1968;46:111-113.

[8]Susan A. Berry, Christine Brown, Mitzie Grant, et al Newborn screening 50 years later: access issues faced by adults with PKU Genet Med 2013:15(8):591-599.

[9]J Wilson.Disability prevention: the global challenge. Oxford University Press, USA.1983.

[10]Cao Y, Yuan P, Wang YP, Mao M, Zhu J (2009)The profile of newborn screening coverage in China. J Med Screen 16(4):163-166.

[11]Shi XT,Cai, JWang YY,et al.Newborn Screening for Inborn Errors of Metabolism in Mainland China: 30 Years of Experience JIMD Rep. 2012;6:79-83.10.1007/8904_2011_119. Epub 2012 Jan 31.

[12]周兰霞,赵丽,杜晓云.甘肃省93例苯丙酮尿症患儿筛查分析 实用儿科临床杂志，2008,23（20）:1582-1584.

[13]国家计生卫生委,中国残联,2013年贫困地区新生儿疾病筛查项目方案.2013,11.9.

[14]I Smith, M G Beasley, A E Ades Intelligence and quality of dietary treatment in phenylketonuria Archives ofDisease in Childhood 1990; 65: 472-478.

[15]Gokmen-Ozel H, Ahring K, Bélanger-Quintana A et al Blood phenylalanine control in PKU: a survey of ten European centres.Mol Genet Metab 2009, 98(1-2):30-31.

[16]马书军，封纪珍，高峡.影响苯丙酮尿症患儿治疗的因素探讨. 中国妇幼健康研究，2010，21 ( 4): 506

[17]刘宇丹，张强，张王月娇.苯丙酮尿症患儿特殊奶粉免费补助效果初步分析中国妇幼保健，2012,27(8)：1158-1160.

[18]殷惠芳，杨宏莉. 保定地区19 例苯丙酮尿症患者调查结果分析[J]. 中国优生与遗传杂志.2008,(10): 120-122.

[19]Macdonald A, Davies P, Daly A, et al Does maternal knowledge and parent education affect blood phenylalanine control in phenylketonuria1? Hum Nutr Diet, 2008, 21(4): 351.

[20]杨芳，张风芝，吕学云.影响苯丙酮尿症患儿治疗效果的因素 中国妇幼保健杂志.2010,25（30）：4380-4382.

[21]Anita MacDonald & Hulya Gokmen-Ozel The reality of dietary compliance in the management of phenylketonuria J Inherit Metab Dis (2010)33:665-670.

[22]O lsson GM, Montgom ery SM, A in J Family conditions and dietary control in phenylketonurial. J Inherit Metab Dis,2007,30(5):708.

[23]Nevins TE (2005)“Why do they do that?” The compliance conundrum. Pediatr Nephrol 20:845-848.

[24]刘风燕，邵峰.苯丙酮尿症患儿家长心理健康水平与患儿饮食治疗依从性关系探讨,中国儿童保健杂志.2013,21(8)：859-861.

[25]Francois Feillet, Anita MacDonald, Danielle Hartung (Perron),Barbara Burton Outcomes beyond phenylalanine: An international perspective Molecular Genetics and Metabolism 99 (2010)S79-S85.

[26]中国残疾人联合会，中国残疾人康复协会.残疾预防和残疾人康复条例课题研究报告.北京：华夏出版社，2012.