处方点评模式的探讨与研究

王继美，穆惠荣（山东省东营市人民医院药剂科，东营257091）

［本文编辑］邢文荣

2010年3月卫生部下发了《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》），突出强调了处方点评的目的是建立一个连续的、系统的、标准化的药物应用评价（drug use evaluation，DUE）系统，以实现安全、有效、经济的药物治疗。山东省东营市人民医院根据《规范》要求，结合本院实际情况开展了处方点评模式的探索与实践研究。一年来，通过建立有效的处方点评模式，本院药品收入占全院总收入的比例（简称药占比）、均次住院费用等得到有效控制，不合格处方、问题医嘱等明显减少，有效提高了本院的合理用药水平。

1 研究方法

1.1 建立处方点评的组织和实施机构（1）成立处方点评专家组 在药事管理与药物治疗学委员会组织下，成立处方点评专家组，主管院长任组长，由药学、临床医学、微生物学等学科专家和医疗管理部门（医务科、门诊部、院感染办）负责人组成。专家组负责处方点评工作的组织、指导和协调工作，对点评结果进行审核，提出改进意见并监督其落实。（2）成立处方点评工作组 成立以临床药师为主，门诊药房和住院药房中具备主管药师及其以上职称的药师组成的处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。

1.2 建立处方点评制度

1.2.1 建立三级处方点评制度 对门诊处方和住院医嘱实行三级处方点评制度，即调剂药师、临床药师、处方点评专家组分别负责处方书写规范、用药适宜性、点评结果的审核及超常处方的审核评价工作。

1.2.2 建立完善的专项用药点评制度 《规范》明确了部分专项处方点评的范围与内容，如国家基本药物、抗菌药物、中药注射剂等。在《规范》的基础上，结合本院实际，确定处方点评的重点科室、重点病种及重点药物。将《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的医疗机构合理用药指标纳入处方点评的重点内容；将实行临床路径管理病种、单病种质量控制病种中的药物使用情况作为重点点评病种；结合本院《医师合理用药三项公示制度》，对每季度销售量居前10位的药品或超常用药进行合理性评价；根据《抗菌药物临床应用管理办法》，对抗菌药物合理使用指标进行重点、连续和系统的点评，并及时根据各种医疗质量新法规的要求纳入新的点评内容。

1.3 建立处方点评的评价标准和依据 按照《规范》中关于不规范处方、用药不适宜处方和超常处方的评价标准，并参考山东省抗菌药物临床应用监测网关于手术和非手术病人抗菌药物合理使用评价意见表，制定本院非手术病人抗菌药物合理性应用评价标准、围手术期抗菌药物预防性应用评价标准等。其他专项用药的点评依据各专业委员会制定的诊疗指南和药物使用的规范性文件，重点从适应证、药物选择、用法用量、用药疗程四个方面进行点评。

1.4 建立处方点评的综合评估体系 为检验该处方点评模式的成效，本院建立的处方点评评估体系分为三部分：（1）经济效益指标 主要是病人住院费用及药品费用的控制，如每次就诊人均处方费用、各科室药品收入比例下降指数等；（2）合理用药指标 包括WHO合理用药国际调研指标［1］，如药品品种数，抗菌药物、注射剂、国家基本药物使用率，围手术期抗菌药物合理应用指标，如术前0.5～2h用药比例、术后平均用药天数、用药指证、药物选择等；（3）社会效益指标 包括处方合格率、病人用药关怀指标，如病人正确服药注意事项知晓率、住院医嘱点评率、临床药师提出合理用药建议人次等。

1.5 建立有效的处方点评结果应用与持续改进措施 本院建立了点评结果反馈与干预制度，明确处方点评结果，经处方点评专家组审核并提出改进意见，由医疗管理部门向各科室反馈并监督其落实。一方面需要行政干预，督促其在诊疗过程中改进；另一方面促进多学科成员在学术上达成一致，以使临床付诸实践。同时，处方点评结果作为绩效考核指标，直接与临床科室和医师奖惩挂钩。

1.6 采用规范的抽样方法 为尽可能使所抽取的处方覆盖每个科室，每月随机抽取3d的处方，每天随机抽取50张，共150张处方进行点评。对于点评围手术期抗菌药物预防性使用的病例，则分别随机抽取开展点评前2010年1月～6月90份手术病例，开展处方点评后2011年1月～6月90份手术病例，抽样间隔为同期出院手术病历总数除以样本数。

1.7 统计学处理 对研究所得结果，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著性意义，P＜0.01为差异有非常显著性意义。

2 结 果

自2010年下半年实施该处方点评模式以来，门诊处方质量明显改善，尤其是抗菌药物使用逐步规范，处方合格率由干预前的86.72%上升到干预后的97.19%。住院医嘱中无指征使用抗菌药物和辅助药物等现象减少，住院病人抗菌药物使用率由干预前的78.37%下降到干预后的66.68%。围手术期预防用药明显规范，全院药占比也明显下降。

2.1 门诊处方点评结果 实施处方点评后，门诊处方抗菌药物使用率、基本药物使用率、注射剂使用率分别与点评前的2010年6月相比，差异均有显著性意义（P＜0.05）。结果见图1。

图1 2010年6月－2011年6月门诊处方合理用药调研指标变化图Figure 1 The changing trend of investigation index of rational use of drugs in outpatient prescriptions from June 2010to June 2011

2.2 住院医嘱点评结果 点评初期2010年第3季度与点评后2011年第3季度的全院药占比、住院病人抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度＝抗菌药物消耗量×100／同期收治病人天数）分别相比，差异有显著性意义（P＜0.05）。结果见图2。

2.3 围手术期抗菌药物使用点评结果 与点评前指标相比较，使用抗菌药物、合理选择药物、术前0.5～2h给药的病例数，统计学差异均具有非常显著性（P＜0.01）；术后用药时间合理的病例数的差异具有显著性意义（P＜0.05）。结果见表1。

图2 干预前后全院药占比、住院病人抗菌药物使用强度的变化Figure 2 The changes of drug income percentage in the whole hospital incomes and antibiotics use density of inpatients before and after intervention

表1 点评前后围手术期预防性使用抗菌药物的病例数比较Table 1 Comparison of the case numbers of preventive use of antibacterials in perioperative period before and after evaluation［n＝90，例（%）］

3 讨 论

3.1 进行有效的行政干预 由职能科室及各学科专家参与的处方点评机构，可以及时在全院范围内通报不合格处方和不合理用药情况。形成以临床药学为基础，将药学技术支持与行政干预相结合，对临床用药全过程进行有效干预与改进的药物使用评价系统。

3.2 有效利用点评结果 如门诊药房每日将处方审核中发现的不合理用药现象输入Excel表格，针对医师处方中经常出现的错误，设计了医师沟通卡，由病人反馈给处方医师，避免错误发生。对于一些处方开具中的共性问题，如临床诊断不明确、处方用药与临床诊断不符等情况定期汇总，由门诊部责成处方医师改正。对于问题较多的科室，直接与该科室主任或处方医师进行当面沟通。另外，在处方点评中发现个别医师在每张处方不超过5种药物的情况下，或单张处方金额较大时开具多张处方，为此本院处方点评采用WHO合理用药国际调研指标的“人均”概念［1］，将目前《规范》要求的平均每张处方金额改为每名病人的人均就诊药费，以更好地约束医师开大处方的现象。通过建立完善的专项用药点评制度，可督促医师按照专业治疗指南、各种法律法规、临床路径要求、单病种质量控制等要求规范药物治疗。

3.3 提高药师的综合素质 三级质控措施和三级处方点评制度的建立，使得大部分调剂药师直接参与到处方点评工作中，处方审核成为“事前控制”的重要环节。但由于审方药师医学理论和药学专业知识的不足，加之门诊工作繁忙，造成大部分药师对处方的审核仅停留在处方书写规范的浅表层面上。针对这种情况，利用科室业务学习的机会，进行相关医学、药学基础知识，及常见配伍问题、用法用量错误、抗菌药物分级管理等重点内容进行反复培训，然后每个月对在处方点评或医嘱审核中发现的问题进行归类总结。

3.4 积极发挥临床药师的作用 本院早在卫生部临床药师培训基地建立之前，就先后派两名药师到全国临床药学开展较成熟的医院进修临床药学专业，至今共有4名不同专业的临床药师深入临床各科室。他们具备一定的医学、药学理论知识和临床实践经验，所制定的各种处方评价标准科学、合理，符合循证医学原理［2］，这种基于学术一致性的点评结果更容易被执行。

事实表明，本院在该模式下的处方点评工作是卓有成效的，能对医师不合理用药进行最大限度的主动干预，有效地提高临床药物治疗水平，促进医疗质量的提升，扩大医院的社会效益。但处方点评工作在实施过程中还会遇到各种各样的实际问题，需要不断地摸索、改进和完善，以提高其科学性和可操作性。

［1］徐道英，彭其胜，郑维国，等.重庆三家医院抗菌药物合理使用国际指标的调研分析［J］.药学服务与研究，2011，11（1）：75－77.Xu DaoYing，Peng QiSheng，Zheng WeiGuo，etal.Investigation and analysis of rational use of the antimicrobials according to international indicators in three hospitals of Chongqing［J］.Pharm Care Res，2011，11（1）：75－77.Chinese with title in English.

［2］杨利平，费小凡，李 里，等.应用循证医学模式，开展药物应用评价工作［J］.华西药学，2001，16（1）：1－2.Yang LiPing，Fei XiaoFan，Li Li，etal.Adoption of EBM model in developing the work on medication－use evaluation［J］.West China Med J，2001，16（1）：1－2.Chinese with abstract in English.