穴位按摩法对产妇产程影响及镇痛作用的研究

黎静 胡海燕 钟梅

世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布报告指出，在2007年10月至2008年5月，中国剖宫产率达46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上，而美国及欧洲先进国家近年来也出现了较大幅度上升，剖宫产率上升已成为全球性的问题［1］。剖宫产术是把双刃剑，它是一种处理高危妊娠和解决孕妇难产及胎儿窘迫既迅速又安全的方法，在一定范围内降低了孕产妇和新生儿的死亡率，但世界卫生组织同时在报告指出，没有医学指征的剖宫产率也相应增加，因为目前剖宫产指征更多的还需考虑社会、经济、文化因素以及医生的行医模式，而非单纯的医学指征。患者及家属要求行剖宫产的首要原因是孕妇难以耐受分娩疼痛，然而盲目行剖宫产并未使母婴患病率降低，反而会给母婴健康带来的负面影响。

研究表明近年来无指征剖宫产数量增加是我国近年来剖宫产率处于高水平阶段的主要原因，降低整体剖宫产率首要任务是减少无医学指征剖宫产［2］，以往研究显示，国内无指征剖宫产多源于产妇对分娩疼痛的恐惧，以及对剖宫产的错误认识。解决分娩镇痛的问题可以在一定程度上减少无医学指征剖宫产。目前，有药物和非药物两种分娩镇痛的方法［3］。药物镇痛效果显著，但镇痛药物都不同程度地透过胎盘，故可能对胎儿造成不良影响，而且镇痛效果较好的麻醉方式如硬膜外自控镇痛等并不一定就获得较高的满意度［4］，并且需要麻醉师配合。由此可见，从产程和胎儿安全性来看，非药物镇痛是值得推广的。中医以传统的针灸按摩为首选，产妇在分娩过程中经穴按摩的安全性和操作性均较高［5］。本研究拟通过临床病例分析，总结出一套简便易行、安全无创且有利于孕妇分娩、胎儿安全的经穴按摩方法。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准:选取在2015年1月至2016年5月在南方医科大学南方医院待产的初产妇，孕周在37～42周内，自愿在分娩过程中接受穴位按摩且无高危妊娠因素，单胎，无头位、骨盆异常，无阴道分娩禁忌证。本研究采用随机对照、单盲的方法将符合纳入标准的临产产妇随机分为两组:①观察组(穴位按摩组)45例;②对照组 (不施任何治疗手段，自然分娩)，42例。观察组年龄最大35岁、最小23岁，平均年龄29.1岁。对照组年龄最大35岁、最小22岁，平均年龄28.2岁。两组间无统计学差异 (P＞0.05)，具有可比性。

二、研究方法

研究者向入院待产者及家属解释穴位按摩的内容及意义。自愿接受穴位按摩者在临产前由家属签字同意后纳入研究。

仔细评估观察组产妇宫缩及疼痛强度等并详细记录。实施穴位按摩前将疼痛分级标准向产妇解释清楚，镇痛有效后让产妇评估疼痛减轻效果。当第一产程进入3cm后，在严密观察产程进展的同时采用穴位按摩法。产妇取自觉舒适体位全身完全放松。穴位选取百会穴、拿五经、拿肩井穴、(补)合谷穴、 (泻)三阴交穴，依次进行1次。按摩方法:在每次宫缩来临前进行按摩，力度适中，以患者微感疼痛能耐受为准。用拇指腹端持续按压每个穴位30 min，依次按压10次。指压力量的强度及穴位可适度调整，宫缩间隙期即松开;产妇感觉小腹痛时，给予按摩关元穴，同时配合三阴交及太冲穴。若孕妇感腰骶部胀痛，则用一手掌或双手掌，在腰骶部做多穴位来回推拿按摩，直至宫口开全。按摩过程中按摩人员根据患者的反应作出评价。整个过程中要求按摩人员按压力度以产妇的主观感受来进行调整。对照组为常规自然分娩，不施其他治疗措施。

三、观察指标及方法

1．临床疗效评价指标

VAS、分娩疼痛分级、第一产程时间、第二产程时间、宫口扩张速度、胎头下降情况、分娩方式、产后出血及新生儿阿普加 (Apgar)评分。

镇痛效果评价指标:(1)VAS疼痛量表［6］:于镇痛前、镇痛后30、60、120 min及活跃期末 (宫口7～8 cm)、宫口开全、第二产程进行疼痛评分。完全无疼痛感为0分，极轻微的疼痛感为1分，疼痛剧烈不能忍受为10分。 (2)痛级评估:显效，按上述疼痛标准，疼痛至少减轻一级或以上者;有效，疼痛有所减轻;无效，疼痛程度无改变。(3)镇痛满意度:于产后2 h内询问产妇，了解对镇痛效果的满意程度。将满意度分为3级，满意:可以完全缓解疼痛，无明显不适;较满意:可以一定程度缓解疼痛，无明显不适;不满意:不能缓解疼痛，有明显不适感。

按摩穴位前将疼痛分级标准向产妇解释清楚，镇痛有效后让产妇评估疼痛减轻效果。

2．安全性指标

产妇的血压、心率、呼吸频率、羊水情况、产后2 h及24 h出血量;新生儿Apgar评分。

3．观察时点

宫口开大2～4 cm时进行镇痛，分别在治疗(观察) 前、治疗 (观察)0.5 h、1 h、2 h、3 h、治疗 (观察)结束时观察并记录指标。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行t检验、χ2检验等统计分析。

结 果

一、两组产妇镇痛前后VAS评分

在整个产程中，两组产妇的产痛呈进行性加重，其中以活跃期末即宫口开达7～8 cm至宫口开全时达到顶峰，进入第二产程后明显减轻。观察组产妇自评分最低分1分，最高分9分，平均 (4.71±2.34)分，对照组产妇自评分最低分2分，最高分9分，平均 (7.38±2.12)分，观察组经穴位按摩后，VAS评分低于对照组，两组比较有显著差异 (P=0.00)，分析提示使用穴位按摩可以减轻产妇疼痛，见表1。

二、两组产妇痛级评估

按摩后两组产妇痛级评估如表2所示。经穴位按摩后，观察组疼痛缓解率低于对照组，两组比较有显著差异 (P=0.00);穴位按摩在一定程度上可以减轻产妇痛苦。

三、两组产妇产程进展情况比较

经穴位按摩后两组产妇宫口扩张、胎先露部下降及产程进展情况比较如表3～5所示。观察组孕妇平均宫口扩张 (2.20±0.73)cm/h，对照组孕妇平均为 (1.20±0.65)cm/h，差异具有统计学意义(P=0.00)。观察组胎先露下降速度比对照组增快(P=0.01)。经统计学处理，两组产程进展时间时间具有统计学差异 (P=0.00)。观察组经穴位按摩后，产程明显比对照组缩短，难产率下降 (见表6)(χ2=5.62，P=0.02)。

四、两组产妇产后阴道出血量的比较

观察组与对照组的产后2 h及产后24 h的出血量无显著差异 (P=0.63;P=0.54)，即应用穴位按摩的观察组的阴道出血量与不进行穴位按摩的对照组的产后出血量无显著差异;说明穴位按摩镇痛不会引起宫缩乏力以致出血。

五、两组新生儿Apgar评分情况分析

经分析，两组新生儿 1min、5min和 10min Apgar评分组间无统计学差异 (P＞0.05)，提示穴位按摩分娩镇痛不影响新生儿Apgar评分，不会增加新生儿窒息的发生机会。

表1 两组产妇镇痛前后VAS评分情况

表2 两组产妇痛级评估

表3 两组产妇宫口扩张情况 (cm/h)

表4 两组产妇胎先露下降情况 (cm/h)

表5 两组产妇产程情况分析

表6 两组产妇分娩方式比较

表7 两组产妇产后阴道出血量的比较 (mL)

表8 两组新生儿Apgar评分情况

讨 论

妊娠分娩是特殊的生理现象，分娩疼痛伴随着整个过程，对于产妇是一种强烈而持久的疼痛应激源，使得大部分孕妇常常处于焦虑、不安、紧张和恐惧的精神状态，剧烈产痛所致的心理和生理应激反射性引起产程进展缓慢或者受阻，导致阴道分娩率下降，剖宫产率增加［7］，持续的疼痛会对母亲及胎儿产生不良的影响，如新生儿窒息、产后出血等。因此，研究如何使用镇痛效果确切的分娩镇痛方法缓解产妇的分娩疼痛，提高分娩过程中的安全性具有重要的意义。

现代医学认为分娩的疼痛主要来自于宫颈的扩张及宫缩时子宫肌层的缺血，子宫周围的软组织包括韧带及腹膜受到牵拉，可引起5-羟色胺等疼痛物质的产生，形成典型的内脏疼痛。针灸能刺激脊髓释放脑啡肽和强啡肽，进而阻止疼痛信号经脊髓丘脑束向上传导;能刺激丘脑和垂体释放镇痛物质，如 β-内啡肽等。

中医学认为疼痛产生的重要原因是“经脉流行不止，环周不休，泣而不行，脉中则气不通，故卒然而痛”“不通则痛，不荣则痛”。分娩痛是由于气滞血瘀而导致的“不通则痛”，或是由于胞宫失养而导致的“不荣则痛”，随着胎儿的娩出，则“通则不痛”。而穴位按摩发挥了穴位近治作用及行气活血止痛的作用［8］。

本课题采用随机对照设计，根据中国传统医学理论，结合临床研究和文献报道，以穴位按摩作为主要镇痛手段，穴位选取百会穴、拿五经、拿肩井穴、 (补) 合谷穴、 (泻) 三阴交穴等［5，9－10］传统的、具有催产作用的、镇痛效果肯定的穴位。通过观察穴位按摩时的产程进展情况及疼痛改善情况，以公认的疼痛分级法作为镇痛效果评定标准，通过其效果观察分析，找出分娩镇痛的更好方法，临床结合机理有理有据地研究穴位按摩对减轻分娩疼痛及加快产程进展的疗效，评价其有效性、安全性和其临床推广价值。通过临床观察发现，第一产程活跃期的产痛在程度上明显甚于潜伏期，因此相对于潜伏期，在活跃期的产妇更需要分娩镇痛。穴位按摩组镇痛后30 min孕妇疼痛开始减轻，60～120 min后降低较为明显，而活跃期末至宫口开全则镇痛效果不明显，甚至较镇痛前明显上升，因此在产痛尚不太剧烈的潜伏期进行穴位按摩镇痛具有优势。而且我们研究结果显示VAS评分大部分在3～5分，少部分人在2分以下，基本能够满足产妇的镇痛需求。鉴于目前国内外广泛采用的是硬膜外自控镇痛，我们提出穴位按摩辅助分娩镇痛的思路，简单易行，容易推广，并能够减少麻醉药物用量、促进产程进展，降低产科剖宫产率。

同时，我们发现应用穴位按摩在宫颈扩张及胎先露下降等方面明显优于对照组，产程持续时间短于对照组且差异有统计学意义，可缩短产程，两组孕产妇在疼痛缓解率方面存在显著差异，观察组优于对照组。相比对照组而言，孕妇难产率下降，估计与孕妇精神紧张和焦虑产生心理应激，从而导致肾上腺皮质的活动增强，儿茶酚胺和皮质醇等激素分泌增多等一系列生理病理变化，引起子宫肌纤维弹力下降、宫缩不协调而导致产程延长，严重者呼吸增快，过度通气，耗氧量增加，还可引起胎儿低氧血症和酸中毒，胎儿窘迫等［11－12］。穴位按摩后可避免因畏惧或不能耐受分娩阵痛而引起的产程延长及胎儿窘迫，使产妇耐受自然分娩的疼痛，一定程度上降低了剖宫产率［13－14］。通过临床研究发现，该镇痛方法不影响产妇产后宫缩情况，亦不影响新生儿Apgar评分，避免出现类似于麻醉镇痛法引起的产后出血及新生儿窒息。

为了提高围产期质量，分娩镇痛日益受到重视，1995年世界卫生组织提出了2015年“人人享有生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。因麻醉镇痛需要麻醉师配合，有麻醉意外发生的可能，技术不易推广。而我们的临床研究结果为系统评价穴位按摩主治功能提供临床数据支持，为安全有效、简便易行的分娩镇痛方法奠定基础。本方法操作简便，对母婴无不良影响，孕妇可清醒参与分娩过程，费用低廉，可在基层，农村医院推广应用。

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