肝圆韧带入路的解剖性肝切除术

杨明坤

肝圆韧带入路的解剖性肝切除术

杨明坤

目的 介绍一种利用肝圆韧带作为入路的肝切除术。方法 2008年2月～2012年5月间,笔者采用肝圆韧带入路的方法行肝切除术56例。该入路利用肝圆韧带作为解剖学标志,在不阻断肝门的情况下,将需要切除的肝叶或肝段的动脉、门静脉、胆管在Glisson鞘内一并结扎,并利用圆韧带裂,镰状韧带或是肝脏缺血线作为切肝的参照线,行解剖性肝切除术。结果 56例中,行左外叶切除术18例(32.1%),左半肝切除33例(58.9%),左半肝+尾叶切除5例(8.9%)。平均手术时间为220(95～330)min,术中失血量为200(100～900)ml,5例(8.9%)需要术中输血。术后4例(7.1%)出现并发症,包括2例肺部感染,1例腹水,1例腹腔感染,无重大并发症发生。术后1个月内无患者死亡。结论 肝圆韧带入路是一种简单、安全、可行的肝切除手术方式。

肝圆韧带；肝切除；解剖

肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉、胆管被一层膜包被并逐级分支构成了Glisson系统。Glisson蒂左支(包含门脉左支、左肝动脉、左肝管)走行于左侧肝门板内,在肝门板最左侧发出到2段的分支后调整其走向,沿肝圆韧带裂内向上方走行。在肝圆韧带裂的基底部左侧,Glisson鞘左支发出到3段的分支,并在肝圆韧带裂基底部的右侧,发出到4段的分支,之后Glisson蒂左支与肝圆韧带相延续。基于这一解剖学基础,人们可以利用肝圆韧带作为标志,确认支配相应肝叶或肝段的Glisson蒂,在肝外对其进行游离和离断,实现选择性入肝血流阻断。同时可以利用肝圆韧带裂及镰状韧带等作为界限,引导进行肝实质的离断。

1 资料与方法

1.1 病例资料 从2008年2月～2012年5月间,我科采用该手术入路对56例肝脏肿瘤患者实施了肝切除术,其中包括男性34例,女性22例。患者平均年龄54(19～75)岁。

1.2 手术方法 取右侧肋缘下切口,上方沿中线直达剑突。进腹后确认肿瘤无肝内及腹腔内转移,切断镰状韧带、肝圆韧带,肝圆韧带残端留作牵引用。解剖冠状韧带直至显露肝上下腔静脉及肝静脉与下腔静脉汇合部。切断左侧三角韧带,将左肝充分游离。术中彩超对肿瘤进行定位并确认肿瘤与肝内重要管道的关系。

1.2.1 左外叶切除 (1)控制左外叶的入肝血流。进入左外叶(包括2段和3段)的血流均由Glisson蒂左支沿肝圆韧带裂左侧发出,在手术中可首先在肝圆韧带裂基底部左侧(图1,C)作一小切口,再于左侧静脉韧带与Glisson蒂左支汇合部前方(图1,D)作一切口,利用一把长弯钳从C朝D作钝性分离,直至弯钳由D穿出,这时止血带可以在弯钳牵引下环绕左外叶的Glisson蒂分支,直到这些分支被离断。(2)肝实质离断。切肝时在膈面沿镰状韧带左缘,在脏面沿肝圆韧带裂左缘,朝着静脉韧带的方向,遵循从上到下,从足侧到头侧的顺序进行。由于左外叶的入肝血管、胆管已经离断,切肝可以较快速进行。当左肝静脉的主干显露后,对其进行离断,残端用5-0 PDS线加固。之后将整个标本取出,断面止血,放置引流管后关腹。

图1 阻断相应肝叶或肝段入肝血流的位点

A～B：4段Glisson蒂(可应用于中肝切除或是右三肝切除时阻断S4 )；C～D：左外叶Glisson蒂；B～D：左半肝Glisson蒂；LMS：Glisson蒂左支；RMS：Glisson蒂右支；CP：胆囊床；箭头指示为肝圆韧带

1.2.2 左半肝切除 (1)控制左半肝入肝血流。可在肝门板最左端游离Glisson蒂左支,这样能避免因肝门部解剖变异而损伤某些变异的血管、胆管等。左侧静脉韧带与Glisson蒂左支汇合部可作为标志,对Glisson蒂左支实施安全而快速的游离。首先在方叶下缘靠近肝圆韧带裂处(图1,B)作一小切口,再解剖左侧静脉韧带与Glisson蒂左支汇合部前方(图1,D)区域,暴露出Glisson鞘左支的后方,将一把大直角钳从B到D作钝性分离,之后止血带在直角的牵引下环绕Glisson鞘左支直到左支被离断。(2)肝实质离断。左半肝入肝血流被阻断后,在肝表面形成明显缺血线,切肝从这条线,沿肝中静脉的左侧,遵循从上到下,从足侧到头侧的顺序进行。必要时,术中超声可协助判断肝中静脉的位置。当左肝静脉的主干显露后,对其进行离断,残端用5-0 PDS线缝合加固。当肿瘤累及肝尾叶而需进行尾叶切除时,肝脏离断可沿之前描述的切肝线进行,直至到达肝后下腔静脉前方,此时可将左侧需要切除的尾叶连同左半肝一起向左方牵引,显露肝后下腔静脉前侧和左侧,并沿从足侧至头侧的顺序将肝短静脉结扎。当左肝静脉的后方被完全显露后,对其进行结扎并缝合加固。之后将整个标本取出,断面止血,放置引流管后关腹。

1.2.3 4段肝切除 行中肝切除或是右三肝切除时,4段会被切除,在阻断到4段的入肝血流时,肝圆韧带也能作为标志发挥作用。因Glisson蒂左支在肝圆韧带裂基底部(门静脉左支延续为肝圆韧带处)右侧发出支配4段的分支,在分离这些分支时,首先在肝圆韧带裂基底部右侧(图1,A)作一小切口,另在方叶下缘靠近肝圆韧带裂处(图1,B)作另一切口,通过一把大直角钳在A、B之间作钝性分离,之后止血带在直角钳的牵引下环绕支配4段的Glisson蒂直至其被离断。肝实质离断时,在膈面沿镰状韧带右缘,在脏面沿肝圆韧带裂右缘进行。

2 结果

术后病理显示,本组56例患者中,肝细胞肝癌33例,肿瘤平均直径为8.2(4～17)cm,其中9例存在轻-中度肝硬化；胆管细胞性肝癌6例,肿瘤平均直径5.2(2.5～8)cm；转移性肝癌5例,肿瘤直径6.0(3～14)cm；肝血管平滑肌瘤12例,肿瘤平均直径10.1(5～21)cm。

56例中,行左外叶切除术18例(32.1%),左半肝33例(58.9%),左半肝+尾叶切除5例,见表1。平均手术时间为220(95～330)min,术中出血量为200(100～900)ml,5例(8.9%)需要术中输血。术后4例(7.1%)出现并发症,包括2例肺部感染,1例腹水,1例腹腔感染,经抗生素、白蛋白、利尿剂等治疗后均顺利恢复。无术后腹腔内大出血、胆漏、肝衰等发生。术后1个月内无患者死亡。

表1 56例的手术方式及手术指征[例(%)]

3 讨论

对于肝脏肿瘤而言,手术切除仍然是最主要的治疗方法。但肝脏手术时术中出血及大量输血仍然是困扰外科医生的难题[1]。研究表明,术中大量失血和大量输血是影响术后并发症和围手术期病死率的重要因素[2-4]。

为减少术中出血,入肝血流阻断法(即pringle maneuver)是常用的肝脏血流阻断方法[5]。入肝血流阻断法常用的阻断时间是15～20 min,间歇5 min后可继续阻断,此过程可重复5～6次。此方法可有效减少术中出血,但是间歇期出血多及阻断-复流带来的缺血-再灌注损伤是突出的问题,特别是对部分有肝硬化背景的患者而言[4]。

本研究中采用鞘外对Glisson鞘进行分离结扎,以选择性控制入肝血流的手术方式由Couinaud和Takasaki所倡导[6-9],经多位学者完善并推广[10-14],可以应用于各类解剖性肝切除手术中。在充分的肝门部解剖知识的基础上,笔者以肝圆韧带作为标志,利用4个小切口,实现对左外叶、左半肝及4段血流的控制,这种手术方式有如下优点：(1)简单、快速、安全地对病变肝段或肝叶的Glisson蒂进行分离和离断,不用在肝门部打开Glisson鞘对其内的门静脉、肝动脉、胆管逐一进行繁琐而危险的分离、离断。(2)无需阻断肝门,避免了对残肝的缺血-再灌注损伤。(3)入肝血流阻断后,肝脏缺血线有助于实施解剖性肝切除,符合恶性肿瘤、特别是肝细胞肝癌一类容易沿门静脉播散的肿瘤的治疗原则。在56例中,大部分患者术中出血量<400 ml,只有5例(8.9%)患者需要术中输血,术后未发生重大并发症,术后无患者死亡。基于这些满意的短期效果,笔者认为这种手术方式应该得到更大范围内的运用。

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Anatomic hepatectomy through hepatic round ligament approach

Yang Mingkun

Department of Surgery,the People's Hospital of Dazhu County,Sichuan,635100,China

Objective To describe the hepatectomy through hepatic round ligament approach.Methods From February 2008 to May 2012,57 cases

hepatectomy through hepatic round ligament approach;taking the round ligament of liver as the anatomic mark,the hepatic lobe to be removed,the hepatic segmental artery,portal vein and bile duct were all ligated inside the Glisson's sheath;anatomic hepatectomy was performed,taking the fissure of round ligament,the falciform ligament or the demarcation line of hepatic ischemia as the reference line of resection.Results Among the 56 patients,18 patients(32.1%)had left lateral hepatectomy,33 patients(58.9%)had left hemihepatectomy,5 patients(8.9%)had left hemihepatectomy combined with resection of caudate lobe.The average time length of the operations was 220 minutes(ranging from 95 to 330 minutes),while the average blood loss volume in operation was 200 ml(ranging from 100 to 900 ml);5 patients(8.9%)had blood transfusion in operation;complications after operation occurred in 4 patients(7.1%),including lung infection in 2 patients,ascitic fluid in 1 patient and abdominal infection in 1 patient;no life-threatening complications occurred and no death was observed within 30 days after operation.Conclusions Hepatic round ligament approach is an easy,safe and feasible technique for anatomic hepatectomy.

hepatic round ligament;hepatectomy;anatomy

635100 四川 大竹,四川省大竹县人民医院普外科

R 657.3

A

1004-0188(2014)09-0964-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.014

2014-07-09)