女性膀胱出口梗阻的诊治及尿动力学检查的应用

王丽娜，朱鑫卿，郑　伟，杨德勇，宋希双,黄　涛

(大连医科大学附属第一医院 泌尿外科，辽宁 大连 116011)

女性膀胱出口梗阻的诊治及尿动力学检查的应用

王丽娜，朱鑫卿，郑伟，杨德勇，宋希双,黄涛

(大连医科大学附属第一医院 泌尿外科，辽宁 大连 116011)

目的探讨尿动力学检查在女性膀胱出口梗阻(FBOO)的诊治及尿动力学检查的应用价值。方法收集32例疑似FBOO的患者，年龄21～80岁，平均56.3岁。主诉有尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状，对患者完善常规检查，同期行膀胱镜、排尿期尿道造影以及尿动力学检查。对确诊为解剖性FBOO的患者行经尿道膀胱颈切开术，术后3个月进行随访比较。结果32例疑似FBOO患者中解剖性FBOO 20例，功能性FBOO 7例，正常5例。解剖性FBOO组与功能性FBOO组比较尿动力指标，其中最大尿流率、峰值尿流率膀胱逼尿肌压力、最大逼尿肌压力、最大尿道闭合压差异均有显著性意义(P<0.05)。对20例解剖性FBOO患者行经尿道膀胱颈切开术，术后3个月进行随访。术前和术后比较，最大尿流率、峰值尿流率膀胱逼尿肌压力、最大逼尿肌压力、最大尿道闭合压、残余尿量差异均有显著性意义(P<0.05)。 结论尿动力学检查可对功能性与解剖性的女性膀胱出口梗阻作出客观判断。经尿道离子束刀膀胱颈切开术治疗解剖性FB00疗效安全、恢复快、并发症少。尿动力学检查在女性膀胱出口梗阻术后评价方面具有重要价值。

膀胱出口梗阻；女性；尿动力；诊断

[引用本文]王丽娜，朱鑫卿，郑伟，等. 女性膀胱出口梗阻的诊治及尿动力学检查的应用[J].大连医科大学学报，2015,37(2)：177-181.

目前尿动力学检查对男性膀胱出口梗阻有重要诊断价值，已经成为其诊断金标准并得到广泛应用。然而，由于女性排尿的特殊性，此“标准”并不适用于女性。近年来学者们正在积极的研究，希望能够制定出针对女性膀胱出口梗阻(female bladder outlet obstruction，FBOO)的尿动力学诊断金标准。由于研究方法、病例数等不同而导致诸多学者得出不同的研究结论和诊断标准，这在一定程度上造成了 FBOO 诊断和治疗上的混乱。本研究通过对FBOO的诊治，试图建立一种合理、精确的尿动力学诊断标准，为FBOO患者的诊断及治疗评价提供依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究收集大连医科大学附属第一医院泌尿外科2009年1月—2012年12月收治的32例疑似FBOO患者，年龄21～80岁，平均56.3岁。主诉均伴有尿频、尿急、排尿困难、排尿时间延长等下尿路症状。所有病例资料完整，对患者进行血、尿常规，肾功能检查，泌尿系彩超检查，同期行膀胱镜检查和排尿期尿道造影，以及尿动力学检查。患者均无盆腔手术史、无尿道手术史及外伤史，无泌尿系畸形及感染，而且体检结合辅助检查排除尿道肉阜、尿道憩室、子宫脱垂、尿道旁腺囊肿等疾病。

1.2诊断方法

1.2.1膀胱镜及排尿期尿道造影检查：通过膀胱镜以及排尿期尿道造影检查证实32例疑似FBOO患者中解剖性FBOO 20例，功能性FBOO 7例，正常5例，功能性FBOO为排除解剖性FBOO的情况下，排尿期最大逼尿肌压力<40 cmH2O，Qmax<12 mL/s。

本研究中解剖性FBOO组膀胱镜表现为膀胱颈后唇明显抬高、隆起，颈口纤维化形成环形狭窄，膀胱颈黏膜苍白、水肿、僵硬、滤泡样增生，膀胱壁小梁形成，部分患者形成膀胱憩室和膀胱结石(图1～2)。排尿期尿道造影检查示排尿期膀胱颈关闭，开放不全或狭窄，远端尿道未显影。其中2例见膀胱输尿管返流，而功能性FBOO患者及正常患者则无类似表现(图3～4)。比较解剖性FBOO组和功能性FBOO组的尿动力学指标。

图1　膀胱颈后唇抬高Fig 1 Elevation of the posterior bladder neck

图2　膀胱壁小梁形成，膀胱憩室出现Fig 2 Vesical diverticulum and trabeculation of bladder

图3　膀胱输尿管返流Fig 3 Vesicoureteral reflux

图4　膀胱输尿管返流Fig 4 Vesicoureteral reflux

1.2.2尿流动力学检查:患者取半卧位，无菌条件下插入F8双腔导尿管监测膀胱内压 (Pves)，F1直肠测压管置入直肠内测定腹腔内压 (Pabd)， 以耻骨联合上缘水平的大气压为零点。对各压力线进行调零。生理盐水按匀速(50 mL/min)泵入膀胱。先行充盈性膀胱压力测定，了解膀胱容量、顺应性及逼尿肌的收缩情况。使用MMS公司Solar尿动力学仪检查，检查项目包括最大尿流率(maximum flow，Qmax)、最大尿流率时膀胱逼尿肌压力(detrusor pressure at maximum flow，Pdet.Qmax)、残余尿量(residual urinevolume，RV)、最大逼尿肌压力(maximum detrusor pressure，Pdet.max)、最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP)、膀胱总容量、达到峰值流率所需时间等。术前尿动力学改变见图5～6。

图5　术前解剖性FBOO组尿动力学表现(充盈相)Fig 5 Urodynamic presentation in anatomical FBOO before operation (filling phase)

图6　术前解剖性FBOO组尿动力学表现(排空相)Fig 6 Urodynamic presentation in anatomical FBOO before operation (empty phase)

1.3治疗方法

对于确诊为解剖性FBOO的20例患者先行药物保守治疗，包括口服α受体阻滞剂及 M 受体阻滞剂。药物保守治疗无效后患者行经尿道膀胱颈切开术(transurethral resection of bladder neck，TURBN)，术中12点方向切开膀胱颈组织，长度在1 cm，深度<0.5 cm，宽度约0.5～1.0 cm，露出脂肪即可(图7～8)。术后3个月进行随访，比较术前和术后3个月时患者的尿动力学指标。功能性FBOO患者未进行治疗。

图7　术中12点方向切开膀胱颈组织Fig 7 Cut bladder neck at 12 o’clock

图8　术中切割至露出脂肪Fig 8 Cut to show fat

1.4统计学方法

2　结　果

2.1解剖性FBOO组和功能性FBOO组尿动力学参数比较

解剖性FBOO组Qmax明显低于功能性FBOO组(P<0.05)，解剖性FBOO组的Pdet.Qmax、Pdet.max和MUCP均显著高于功能性FBOO组(P<0.05)。见表1。

2.2手术疗效

20例均手术成功，拔除尿管后患者均能自行排尿。平均手术时间为23 min(14～38 min)，平均带尿管时间为4 d(3～6 d)，平均住院时间为9 d(6～12 d)。疗效确切，术后患者满意。本组20个病例术后3个月均进行随访，患者术后均无尿失禁、膀胱阴道瘘等并发症发生。

2.3解剖性FBOO术后3个月与术前尿动力学参数比较

术后3个月Qmax高于术前，RV、Pdet.Qmax、Pdet.max和MUCP低于术前，差异均有显著性意义，P<0.05。见表2。

表1　解剖性FBOO组和功能性FBOO组尿动力学参数比较Tab 1 Urodynamic presentation comparison in anatomical FBOO and functional FBOO

表2　解剖性FBOO组术后3个月与术前尿动力学参数比较Tab 2 Urodynamic presentation comparison before and three months after operation

3　讨　论

女性膀胱出口梗阻(female bladder outlet obstruction，FBOO)是指在一个足够力量、速度、时间的逼尿肌收缩下产生一个弱的尿流，是一组由不同原因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征[1]。在女性排尿异常疾病中约占2.7%～8%[2-5]。其临床表现主要是下尿路症状，这些症状均无特异性。如有反复尿路感染史，部分患者尚可表现非感染性的慢性盆腔疼痛[6]。40%～84%的FBOO患者表现为排尿期症状，36%～99%表现为储尿期症状，多数患者同时具备排尿期和储尿期症状[7]。因此，单独根据下尿路症状不能鉴别FBOO与非FBOO。

FBOO的病因有很多，包括神经系统疾病(如神经源性膀胱、糖尿病、多发性硬化症以及脊髓损伤等)和非神经源性疾病[8-9]，即分为功能性梗阻和解剖性梗阻，功能性梗阻主要包括原发性膀胱颈梗阻，失调性排尿[10-11]；解剖性梗阻主要见于膀胱颈硬化，女性盆腔脏器脱垂，远端尿道梗阻等，偶见于肿瘤或其他良性病变导致膀胱颈的梗阻以及尿道的其他病变，如尿道憩室、巴氏腺囊肿等。在国内外因抗尿失禁治疗产生的FBOO也很常见[12]。原发性膀胱颈梗阻某种程度上可理解为膀胱颈硬化的早期表现[8]。

故FBOO的病因包括神经系统疾病所致的神经源性膀胱，而神经源性膀胱排尿期病理生理上分为逼尿肌收缩性减弱、无力和无收缩[13]。本研究表明膀胱镜检查和排尿期尿道造影检查对FBOO诊断并不全面，无法对膀胱逼尿肌无力所致的FBOO患者作出正确的诊断。因此尿动力学检查对女性膀胱出口梗阻的诊断有重要价值，结合膀胱镜检查和排尿期尿道造影可以提高对解剖性FBOO诊断的准确性。

FBOO传统诊断方法包括病史、尿常规、残余尿测定、影像学检查、膀胱尿道镜检等。但对于传统方法不能明确病因的FBOO患者，尿动力学检查非常重要，可对功能性膀胱、膀胱颈梗阻性疾病作出客观诊断，既反映膀胱的功能状况，又对治疗有重要的指导意义。本研究通过对32例患者行膀胱镜检查和排尿期尿道造影，从形态学方面和功能学角度证实20例患者可诊断为解剖性FBOO(即膀胱颈梗阻)，而其余12例则无解剖性梗阻证据。而对12例无解剖性梗阻证据组行尿动力学检测，发现最大尿流率Qmax降低、排尿期最大膀胱逼尿肌压力低下、膀胱出口无明确梗阻的患者有7例，将其诊断为膀胱逼尿肌无力(膀胱逼尿肌压力低下标准为排除膀胱颈梗阻的情况下，排尿期最大逼尿肌压力<40 cmH2O[14])。对32例患者进行全面客观评价，20例解剖性FBOO组患者尿动力学表现为低Qmax、高Pdet.Qmax，与功能性FBOO组比较两项指标均具有显著性意义。

对于轻度的功能性膀胱颈梗阻患者单独应用α受体阻滞剂即可以达到松弛膀胱颈部，解除梗阻的效果[15]。而针对α受体阻滞剂治疗无效的女性原发型膀胱颈梗阻患者，及慢性炎症反复刺激所致膀胱颈口纤维弹性组织增生和挛缩的解剖性FBOO患者实施经尿道膀胱颈切开术(TURBN)能有效地治疗因女性膀胱出口梗阻引起的下尿路症状[16]。女性尿道没有明显的切割标记，切割长度在1 cm，深度<0.5 cm，宽度约0.5～1.0 cm，保证颈部纤维环切断，即可达到治疗效果，又可避免并发症的出现[17]。在某些老年女性，由于绝经后雌激素水平降低，尿道黏膜和阴道黏膜变薄，考虑在5～7点处切开有尿瘘的危险，可选择在12点处切开，也能达到较满意疗效[18]。本组对20例诊断为解剖性FBOO患者药物保守治疗无效，采用TURBN手术治疗，术中采取12点方向切开膀胱颈组织。20例均手术成功，拔除尿管后患者均能自行排尿。平均手术时间为23 min(14～38 min)，平均带尿管时间为4 d(3～6 d)，平均住院时间为9 d(6～12 d)。疗效确切，术后患者满意。本组20个病例术后3个月均进行随访，患者术后均无尿失禁、膀胱阴道瘘等并发症发生。证实TURBN术采取12点方向切开膀胱颈组织，疗效安全、恢复快、并发症少。

本研究随访时再次复查常规项目及尿动力，尿动力学检测显示术后3个月Qmax高于术前，RV、Pdet.Qmax、Pdet.max和MUCP低于术前，差异均有显著性意义，P<0.05，证明尿动力学检查在女性膀胱出口梗阻术后评价方面具有重要价值。

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Clinical analysis and urodynamic study of female bladder outlet obstruction

WANG Li-na,ZHU Xin-qing,ZHENG Wei,YANG De-yong,SONG Xi-shuang,HUANG Tao

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To investigate the urodynamic changes of female bladder outlet obstruction (FBOO) and the clinical diagnosis and prognosis value of urodynamic examination. Methods Thirty-two female outpatients with mean age of 56.3 (21 to 80 years) were suspecious with FBOO according to their clinical presentations. Their chief complaints included low urinary tract symptoms such as frequent micturition,urgent urination and dysuria. All patients received cystoscopy and cystourethrography examination. Urodynamic examination was also performed in all patients. Patients with confirmed diagnosis of anatomical FBOO received Transurethral Resection of Bladder Neck. Urinary ultrasonography and dynamic examination were performed and compared again after 3 months of the operation. Results Twenty cases were confirmed with diagnosis of anatomical FBOO,7 cases with functional FBOO,and 5 normal cases. Compared to functional FBOO group,anatomical FBOO group showed significant urodynamic changes including Qmax,Pdet.Qmax,Pdet.max and MUCP (P<0.05). For the 20 cases received operation,significant differences were seen in Qmax,Pdet.Qmax,Pdet.max,MUCP and RV before and after operation (P<0.05).Conclusions The confirmed diagnosis of functional bladder and obstructive disease of the bladder neck could be made by urodynamic examination. It's safe and efficient and has fewer complications in TURBN. Urodynamic examination plays an important role in the follow-up of female FBOO patients.

bladder outlet obstruction； female； urodynamics； diagnosis

论著10.11724/jdmu.2015.02.18

王丽娜(1980-)，女，江苏淮安人，主治医师。E-mail：leon661112@163.com

宋希双，教授。E-mail：song-xishuang@163.com

R694+2

A

1671-7295(2015)02-0177-05

2014-12-30；

2015-01-22)