剖宫产孕妇应用糖皮质激素的研究进展

尚皋城，王胥安，董有静，张钰莹，张 梦

(中国医科大学附属盛京医院 麻醉科, 辽宁 沈阳 110004)

糖皮质激素(glucocorticoids,GC)是一类主要由机体肾上腺皮质中层束状带合成、分泌的激素[1]，由于具有抗过敏，减轻恶心、呕吐等作用而在产科广泛使用，但对剖宫产孕妇，尤其妊娠期糖尿病患者可能有升高血糖等风险。糖皮质激素根据半衰期分为短效、中效和长效3类，短效GC包括氢化可的松、可的松等，生物半衰期为8～12 h；中效GC包括甲泼尼松龙等，半衰期12～36 h；长效GC包括倍他米松及地塞米松等，半衰期为36～54 h。临床上剖宫产孕妇使用的糖皮质激素一般为甲强龙和地塞米松。甲泼尼龙琥珀酸钠为甲强龙的主要成分，属于中效糖皮质激素，甲强龙起效迅速，以活性形式存在，不需要经肝脏代谢转化就能发挥其药理作用，且半衰期与服药形式无关，用药4～8 h药效可达到最强。地塞米松与甲强龙的效价比为0.75∶4，相比之下，地塞米松起效时间比甲强龙延迟0.5 h，与糖皮质激素受体的亲和力约为甲强龙的一半。甲强龙的脂溶性更好，所以渗透性更强，半衰期也更短，在人体内血药浓度能够迅速升高，同时不良反应小，适用于不同体质的患者。本文就剖宫产孕妇糖皮质激素的使用及其对于母体胎儿的影响作一综述。

1 糖皮质激素在剖宫产中的应用

1.1 预防恶心呕吐

在剖宫产手术中，麻醉方式经常选择腰硬联合阻滞麻醉，这时候交感神经会首先被阻滞，产妇往往会因为低血压刺激大脑呕吐中枢产生恶心、呕吐等症状。产妇如果术后镇痛使用吗啡、舒芬太尼等阿片类药物也可能出现术后恶心呕吐(PONV)。临床研究表明使用地塞米松可以有效预防外科手术术后出现的恶心呕吐[2]。糖皮质激素预防恶心呕吐的具体机制目前仍不清楚，有研究提示可能是通过抑制机体的内源性类阿片肽和前列腺素的合成产生中枢性止吐作用[3]。其他可能的机制包括抑制中枢5-HT活性、减少5-HT浓度[4]，阻止致吐因素刺激呕吐中枢或者减少呕吐信号传入孤束核等[5]。

临床上常使用甲强龙或地塞米松来预防剖宫产恶心呕吐的发生。金英等[6]观察了90例择期剖宫产剖宫产患者，随机分为观察组和对照组，术毕分别静脉给予40 mg甲强龙和8 mg地塞米松，结果显示甲强龙治疗恶心呕吐的效果优于地塞米松，且副作用更少。Sane等[7]研究分析了90例脊髓麻醉下行剖宫产的产妇使用昂丹司琼、地塞米松及两种药物合用的情况，结果表明仅用地塞米松也可以防治产妇术后出现的恶心呕吐，但两种药物合用效果更好。因此，对于剖宫产孕妇，在术毕给予40 mg甲强龙或8 mg地塞米松，或者将之与止吐药联合使用，均可以降低患者PONV事件发生的风险。

1.2 预防过敏

羊水栓塞是一种罕见、危及生命的妊娠并发症，通常发生在分娩和分娩期间，但也可能在产后和妊娠终止即刻或之后发生。危险因素主要包括剖宫产、多胎妊娠、高龄产妇、胎盘早剥、前置胎盘、子痫等[8]。羊水栓塞的发生需要两个必要条件：胎儿成分流入母体血液循环以及母体出现明显的肺栓塞或者过敏免疫反应[9]。

GC可以抑制多种炎症反应，抑制磷脂酶A2，影响花生四烯酸连锁反应，从而降低血管通透性,稳定溶酶体膜，减轻细胞和组织损伤[10]，能降低组胺、缓激肽、5-HT等过敏介质的产生从而起到抗过敏作用，进而减轻相关过敏性病理改变，减少多种过敏症状的发生。因此，对于出现过敏的患者可以应用糖皮质激素。而对于有发生羊水栓塞风险的患者，预防性使用糖皮质激素可能会减少相关过敏反应的发生。但羊水栓塞是一种复杂的全身性反应，治疗的重点在于早期识别、维持氧合、循环支持和纠正凝血功能障碍[11]，使用糖皮质激素能否有效预防羊水栓塞目前并没有足够的临床证据支持，糖皮质激素也并不作为抢救羊水栓塞的一线药物，所以剖宫产时大剂量使用糖皮质激素仍存在一定争议[12]。

1.3 镇痛作用

有研究表明使用小剂量GC术后能够有效改善患者疼痛[13]。产妇行腰硬联合阻滞麻醉前给予地塞米松可以改善产妇术后疼痛，降低剖宫产孕妇阿片类药物的使用剂量，并且存在剂量依赖关系[14]。也有研究报道静脉注射甲强龙能明显减轻膝关节置换术后患者的早期疼痛[15]。此外，与单纯使用罗哌卡因相比，在腹横肌平面阻滞中向罗哌卡因中添加地塞米松可显著延长剖宫产术后镇痛时间，增加镇痛作用[16]。整体上看，糖皮质激素能够有效缓解患者的术后疼痛，提高患者术后的满意度，缩短住院时间，对于剖宫产孕妇也能产生良好的镇痛作用。

1.4 降低产后出血

缩宫素是剖宫产手术时产科医生经常使用的一种药物，目前并没有直接的证据证明单独使用糖皮质激素可以减少产后出血。但有研究表明，地塞米松能促进缩宫素收缩血管平滑肌[17-18]。相比单纯使用缩宫素，葡萄糖酸钙、地塞米松合并缩宫素更能明显降低剖宫产术后出血[19]，这可能与糖皮质激素能维持产妇子宫血管张力,增强子宫血管平滑肌的收缩有关。因此，在剖宫产手术时，预防性使用糖皮质激素对于降低产妇产后出血的发生可能具有良好的效果。

2 应用糖皮质激素不良反应

糖皮质激素具有很多的药理作用，但使用时也应注意可能会出现许多的不良反应。一项回顾性调查表明，在使用糖皮质激素的200名患者中，有20名出现血压升高、73名出现电解质紊乱、85名出现高血糖、12名患者出现高脂血症[20]。由于糖皮质激素可以干扰物质代谢，当患者出现血糖升高、电解质失衡、血脂升高时，使用糖皮质激素应格外慎重。

3 糖皮质激素对孕妇的影响

糖皮质激素能通过：(1)促进肌蛋白分解产生的氨基酸转移至肝脏，进行糖异生；(2)减少葡萄糖的分解；(3)减少机体组织对葡萄糖的利用3种机制升高血糖，产妇可能会因血糖升高而出现或者加重妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)定义为妊娠时期出现的任何水平的葡萄糖耐受不良[21-22]，妊娠期间，胎盘分泌出一系列具有胰岛素拮抗作用的激素，如孕酮，催乳素，雌激素和皮质醇，孕妇在生理上对胰岛素有抵抗并分泌更多的胰岛素。当胰岛素抵抗达到较高水平时，胰岛素代偿分泌变得不足，即孕妇血液葡萄糖上升，并发生GDM。GDM病理生理学的基础为严重的胰岛素抵抗[23]。与糖耐量正常的产妇相比，GDM孕妇胰岛素抵抗增强，动态胰岛素分泌功能下降，胰岛素分泌峰值延迟[24]。孕妇如若不能按时监测妊娠期间的血糖，可能会加重机体糖代谢的异常，增加母婴相关疾病发生的几率。患GDM的孕妇很有可能在随后的妊娠中再次出现GDM[25]。对于GDM患者，后代也更容易出现糖代谢异常[26]。

由于手术自身的应激反应，术前血糖正常的产妇可能会出现相应的血糖升高，此时，如果给予GC，会进一步升高产妇血糖，对于术前有糖尿病或者GDM的产妇，则会加重病情。GDM患者血糖异常变化发生率比一般产妇更高，需要严密监测患者的空腹及餐后血糖变化。对于这类的产妇，能否使用糖皮质激素，目前临床上仍未有明确的定论。

4 糖皮质激素对胎儿的影响

研究表明，生理剂量的糖皮质激素对母体及胎儿都起到重要的作用，能调控胎盘激素的合成和释放，促进胎儿器官成熟、分化，参与分娩启动和维持[27]。若孕妇妊娠期间在外界应激因素(压力、慢性疾病等)的长期刺激下，或由于一些疾病需大量服用糖皮质激素治疗等情况下，其体内的糖皮质激素水平会明显升高，过量的糖皮质激素会引起母体胎盘血管生成和营养转运功能出现异常，进而影响胎儿的生长发育[28]。有研究证明，妊娠期使用糖皮质激素可以对后代产生下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴反应性的长期影响，这种影响从儿童期持续到青春期，并可能增加发生应激相关疾病的易感性[29]。而Magdy等[30]的研究表明，足月孕产妇在剖宫产术前使用地塞米松，与不予激素治疗的产妇相比，新生儿呼吸系统疾病的发生率更低。一项回顾性研究表明，在妊娠37周后经剖宫产分娩的GDM妇女，使用糖皮质激素可以减少新生儿重症监护病房的呼吸道入院率[31]。但由于糖皮质激素对胎儿未来可能会产生影响，剖宫产术前是否应该常规使用糖皮质激素仍值得更多的讨论和研究。

5 小 结

由于糖皮质激素的药理作用众多，它在临床上往往被广泛使用，几乎每个临床医生都十分熟悉。糖皮质激素在产科的使用也比较广泛，常规剂量的糖皮质激素对剖宫产孕妇有益；同时，考虑到其不良反应及对胎儿可能的影响，以及具体作用机制仍未完全清楚，因此，若无明显治疗症状，目前不推荐产妇在术前大剂量使用糖皮质激素。另外，对于合并妊娠期糖尿病等疾病的孕产妇，糖皮质激素的使用也应当更加慎重。