“电挤切刀”在儿童扁桃体挤切手术中的应用分析

赵满意，苏英锋，王吉喆

(大连医科大学 附属第二医院 耳鼻喉科，辽宁 大连 116027)

目前，扁桃体切除术仍然主要分为两种：即扁桃体剥离术和扁桃体挤切术，其中前者主要应用于成人患者，而后者主要适于儿童患者[1]。近年来，不断涌现出应用射频[2]、超声波[3]、低温等离子[4-5]、激光[6]、电刀[7]等新设备施行扁桃体剥离术，使得手术时间缩短，且安全性得到显著提高。上述新设备的最大优势在于在剥离扁桃体的过程中，能够同步止血，从而节省了手术时间，使得术野清晰，也减少了手术并发症。

但对于儿童患者，扁桃体挤切术所用器械仍然为常规扁桃体挤切刀，迄今为止，未有大的改进。2009年4月-2011年3月大连医科大学附属第二医院耳鼻喉科开始应用“电挤切刀”对儿童患者行扁桃体电挤切术，其结构如同常规挤切刀，不同点在于通过电子脉冲发生器产生脉冲电流，能够同步截断扁桃体蒂部并完成创面止血。本研究拟通过将该手术器械应用于儿童扁桃体挤切术，通过对手术历时、术中出血量、术后创面反应程度、术后再出血进行观察，分析其实用性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年4月-2011年3月在大连医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科住院行扁桃体切除术并符合上述入选标准的儿童患者共49例。其中，男33例，女16例，年龄2.5～14岁。采用随机分组的原则将49例患儿分为实验组和对照组。实验组28例，其中男19例，女9例，中位数年龄4.9岁，使用电挤切刀行扁桃体切除术；对照组共21例，其中男14例，女7例，中位数年龄5.1岁，使用常规挤切刀行扁桃体切除术。两组患儿均由同一术者完成扁桃体挤切术。术前所有患儿均行血常规、血凝常规、病毒标志物、肝生化、肾功能、心电图、胸部X线等检查。

研究对象入选标准：(1)慢性扁桃体炎反复急性发作的儿童患者，发作频率超过3次/年；(2)儿童阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征患儿存在扁桃体肥大或合并腺样体肥大者；(3)除外具有扁桃体切除手术禁忌证者[1]。

1.2 方 法

1.2.1 手术器械：(1)实验组应用“电挤切刀”：由电极刀体和电子脉冲发生器两部分组成(桂林中辉科技发展有限公司生产，ZH-TR01)。其电极刀体结构与常规挤切刀基本相同，刀环分大、中、小号，差别主要在于具有电子脉冲发生器，前者通过手柄与其相连接，收紧电极刀体扳机即可实现脉冲电流释放。工作参数如下：输出功率选择档位：250 W、300 W、350 W；放电时间选择档位：0.40 s、0.60 s、0.80 s。本研究实验组主要根据扁桃体大小对上述工作参数进行设置：扁桃体Ⅰ°，选用中或小号刀体、输出功率为250 W、时间0.40 s；扁桃体Ⅱ°，选用中或大号刀体、输出功率为300 W、时间0.60 s；扁桃体Ⅲ°，选用大号刀体、输出功率为350 W、时间为0.80 s；(2)对照组应用常规挤切刀：根据扁桃体的大小选择不同型号的挤切刀环；(3)电刀：通过“集肤效应”原理止血[7]，本研究选择频率范围0.3～5 MHz。

1.2.2 手术方法：实验组和对照组均采用经口插管静脉复合麻醉[1]。取仰卧位、垫肩、垂头位，弓形开口器暴露口咽部。对照组具体手术步骤同参考文献[1]。切除一侧扁桃体后常规棉球压迫止血约3 min，进一步检查是否有残体或活动性出血。若有残体需行二次挤切或采用扁桃体剥离术切除残体，若有出血，可用结扎、缝扎或电凝等方法止血。无残体及出血后同法进行对侧扁桃体挤切术；实验组术前先进行电挤切刀开机预热，使之处于工作状态。手术步骤同对照组，不同点在于扁桃体挤入刀环后收紧刀体扳机，电子脉冲器释放脉冲电流，切除扁桃体蒂部并同步止血。检查残体及岀血，处理方法同对照组，无残体及出血后同法进行对侧扁桃体挤切术。

1.2.3 术后处理：两组处理措施相同：(1)静脉点滴抗生素预防感染；(2)术后6 h进食冷流质食物，逐步过渡为半流质和软食，术后1周内勿进食硬食、油炸食物和水果等[1]；(3)术后次日开始用复方氯己定含漱液含漱。

1.3 观察指标

(1)手术历时：从刀体环放入口腔，挤切扁桃体并完成残体切除及止血，取下弓形开口器为止，单位为分钟(min)；(2)术中出血量：实验组与对照组术中均用棉球压迫止血与沾血，采用棉球称重法，根据血液的密度(1.050～1.060 g/cm3)，估算术中出血量。术中出血量=(棉球术后重量-棉球术前重量)/血液密度，单位为毫升(mL)；(3)将术后创面反应程度分轻、中、重度。轻度：扁桃体窝伪膜生长均匀，呈白色，腭舌弓与腭咽弓无肿胀或轻度肿胀；中度：伪膜生长欠均匀，呈白色，腭舌弓与腭咽弓肿胀较明显但未波及软腭和悬雍垂；重度：伪膜生长不均匀，色泽灰暗，腭舌弓与腭咽弓肿胀明显且波及软腭和悬雍垂。分别统计实验组与对照组术后第1天和第3天创面反应程度例数及在各组所占比例；(4)术后再出血：咽部分泌物仅少量血丝且逐渐减少，无活动性出血，记为无再出血；若分泌物中含血量增多，进一步检查发现有活动性出血且需进一步止血治疗，记为有再出血。统计两组再出血例数及其在各组所占比例。

1.4 统计学方法

数据应用SPASS17.0统计软件包进行统计分析。实验组与对照组手术历时及术中出血量两项指标比较采用两独立样本t检验，术后创面反应程度及术后再出血两项指标比较采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异具有显著性意义。

2 结 果

手术历时：实验组为(3.15±1.30)min，对照组为 (15.30±2.03)min，约为实验组的5倍，两组差异具有显著性意义；术中出血量：实验组为(2.54±2.43)mL，对照组为(7.98±3.07)mL，实验组明显少于对照组，差异亦具有显著性意义，见表1。术后创面反应程度：术后第1、3天创面反应程度实验组均以轻度为主，对照组以中度为主，两组均无重度反应者。对比两组术后创面轻度、中度反应所占比例，差异均具有显著性意义，见表2。实验组和对照组术后均无再出血病例。

表1 实验组与对照组手术历时、术中出血量比较

Tab 1 The duration of tonsillectomy and blood loss volume in both groups

表1 实验组与对照组手术历时、术中出血量比较

例数手术历时(min)术中出血量(mL)实验组283.15±1.30 2.54±2.43对照组2115.30±2.037.98±3.07t 25.4836.924P0.0000.000

表2 实验组与对照组术后第1、3天创面反应程度比较

3 讨 论

3.1 手术过程分析

手术操作分析：常规挤切刀行扁桃体挤切术的手术精髓是：套、抬、挤、切、并扭动、牵拉扁桃体6个步骤[1]。动作要一气呵成，要求准确、果断、迅速、有力。临床实践发现该术式特点在于要求术者操作熟练，扁桃体蒂部截断主要靠人力撕脱，操作相对粗暴，且该方法易于引起周围组织如悬雍垂、腭舌弓或腭咽弓损伤，甚至引起牙齿损伤或脱落。“电挤切刀”行扁桃体挤切术的手术步骤基本相同，不同点在于依靠脉冲电能截断扁桃体蒂部，省略了人力扭、拉两个步骤，操作简单且轻柔，即使初学者也能顺利完成手术操作，大大降低了手术难度，且不易造成上述周围组织副损伤，提高了手术安全性。

根据“电挤切刀”应用经验，本研究主要根据扁桃体大小这一指标选择不同刀环，同时考虑到不同大小扁桃体挤切过程中残余蒂部多少不同，同期对电子脉冲器选择不同大小的放电功率及时间。譬如扁桃体Ⅰ°，选用中或小号刀体、输出功率为250 W、时间0.40 s，若选大号刀环，易于将扁桃体周围组织如悬雍垂挤入刀环，而造成副损伤；若选择300 W或350 W输出功率，则挤切瞬间可能产生火花，易于灼伤周围组织及扁桃体窝创面表面组织，造成副损伤及加重术后创面反应程度，若选择放电时间档位为0.60 s或0.80 s，放电时间过长，亦会产生此类结果。

手术历时分析：对照组为(15.30±2.03)min，而实验组为(3.15±1.30)min，最快1例仅2 min。分析其原因：(1)对照组切除每侧扁桃体后均常规棉球压迫止血约3 min，两侧共需压迫止血最少6 min，为对照组手术历时较长原因之一；(2)本研究观察到对照组在棉球压迫3 min后，扁桃体窝仍然有活动性出血的例数为21例，均进一步应用电凝止血，其中双侧均需要电凝止血者18例，右侧术区需要电凝止血者2例，左侧术区需要电凝止血者1例。而实验组仅有1例在右侧扁桃体切除后仍然有活动性出血，亦采用电凝止血，其余患儿均未采用进一步止血措施，这也是导致对照组手术历时长于实验组的另一个原因。然而临床实际应用发现，对于曾有急性扁桃体炎频繁发作病史患儿，可能存在扁桃体与周围组织粘连，蒂部“瘢痕组织”较多，韧性较强，输出功率较小或放电时间选择低档则不能一次性截断蒂部，需要二次甚至多次放电才能截断蒂部，延长了手术时间，建议对于有急性扁桃炎频繁发作甚至有扁桃体周围脓肿病史患儿，在挤切扁桃体时调高输出频率及放电时间档位。

术中出血量分析：对照组为(7.98±3.07)mL，其中出血最少1例为4.5 mL，最多1例为18.0 mL；而实验组为(2.54±2.43)mL，其中有20例在扁桃体挤切后即无活动性出血，出血量最多1例为10.0 mL。其原因在于：实验组所用“电挤切刀”在切除扁桃体的同时具有同步止血功能，这是其区别于常规扁桃体挤切刀的最大特点，设备创新点在于工作电路中的脉冲发生器及其控制系统，其工作原理是手术过程中，随着扁桃体组织逐渐套入刀环，扣动手柄扳机使活动电极刀体向前推进，至刀头与刀环间仅余少而薄的蒂部时，电流瞬间接通，控制转换器遂将信号传输给自动控制系统，发生器电路即刻启动，同步输出穿透力极强的脉冲电流，作用于固定于活动的电极刀体与刀环两极间的扁桃体组织蒂部，放电时间为0.4～0.8 s，脉冲电能截断蒂部组织介质并同步完成止血。其止血机制可能是电子脉冲器产生的电子与血液中的K+、Na+迅速结合，被截断的血管断端吸收脉冲电能的量比周围组织多，血管断端凝结，即完成创面止血。文献报道扁桃体切除术后再出血比例介于2%～4%[8-9]，本研究实验组与对照组均无术后再出血，实验组主要原因在于“电挤切刀”的应用，而对照组主要在于单极电刀止血技术的应用。

近年来有应用超声刀[3]、等离子射频技术[4-5]、CO2激光[6]、单极电刀[7]进行扁桃体切除术的文献报道，该技术亦具有在扁桃体切割同步止血的功能，手术时间缩短，术中出血量亦较少，术后再出血比率明显降低，手术效果较好。但对术者手术熟练程度和技巧要求较高，手术过程中必须明确扁桃体被膜与周围组织层次，切割过深则存在损伤大血管的可能性，不利于初学者掌握，且等离子刀头为一次性医疗器械，费用较高。本研究中实验组所用 “电挤切刀”的刀头与常规扁桃体挤切刀具有可以循环使用这一共同点，使用后环氧乙烷熏蒸消毒即可，不增加患者的医疗费用。

3.2 术后转归分析

术后第1天创面反应程度：实验组以轻度为主，占82.1%，而对照组以中度为主，占71.4%；术后第3天创面反应程度：实验组反应轻度者比率增至92.9%，对照组中度的比率减为52.4%，而反应轻度者为47.6%，两组术后创面反应均无重度者，即实验组轻于对照组。其原因与下述因素有关：“电挤切刀”截断扁桃体蒂部的原理为电子脉冲发生器释放脉冲电能，脉冲电子与血液中的K+、Na+结合的总量是周围组织的数十倍甚至百倍，对周围组织产生的热损伤小，从而达到微创；操作简单、轻柔，对周围组织的机械损伤轻；值得一提的是对照组在手术过程中先行棉球压迫止血约3 min，若仍然有活动出血，未应用结扎或缝扎止血方法，所有21例患儿均不同程度使用高频电刀进行电凝止血，而电凝会对周围组织产生较大热损伤，即会加重术后创面反应的程度并延迟愈合[7]。因此，本研究术后创面反应程度这一观察指标主要反映了实验组所用“电挤切刀”与电凝相比较。观察发现对照组中3例单侧术区经过电凝止血者，其电凝止血侧较未行电凝止血侧术后创面反应重，伪膜脱落的时间延长，进一步说明电凝会延迟术后愈合。

本研究结果提示“电挤切刀”在扁桃体挤切手术过程中依赖瞬间脉冲电能释放截断扁桃体蒂部并同步止血，操作简单、快捷，易于掌握，能够缩短手术时间及减少副损伤发生几率，提高安全性，且具有较好的社会经济效益。

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