高通量血液透析对尿毒症患者微炎症及营养状态的影响

刘娜 周露 丁鲲 陈仁贵 赵文琪 叶婷 苏东东

·论著·

高通量血液透析对尿毒症患者微炎症及营养状态的影响

刘娜 周露 丁鲲 陈仁贵 赵文琪 叶婷 苏东东

目的探讨高通量血液透析对尿毒症患者微炎症及营养状态的影响。方法选择2013年1月至2015年6月在中国人民解放军广州军区武汉总医院治疗尿毒症患者155例，按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组82例，给予高通量血液透析治疗；对照组73例，给予血液透析滤过联合血液灌流治疗。2组均持续透析治疗1年，分别在治疗前和治疗12个月后采血，测量2组患者透析前后的微炎症指标(超敏C反应蛋白，白细胞介素6，肿瘤坏死因子)、肾功能(三酰甘油，总胆固醇，β2微球蛋白，血肌酐，血磷)、营养状态指标(体质量指数，血浆总蛋白，白蛋白)，并进行统计学分析。结果与透析前比较，2组患者透析后微炎症指标、肾功能指标水平显著降低，营养状态指标水平显著升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。与对照组透析后相关指标比较，观察组透析后微炎症状态、肾功能、营养状态改善的更明显一些，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论与血液透析滤过联合血液灌流治疗相比，高通量血液透析可更好地改善尿毒症患者微炎症及营养状态。

高通量血液透析；血液透析滤过；血液灌流；尿毒症；微炎症；营养不良

尿毒症患者常常存在全身性的微炎症状态伴营养不良，严重者可危及生命。对于尿毒症患者而言,体内各种大小不同的毒素分子对其生存质量具有重要影响，如何有效清除尿毒症患者体内的中、大分子具有重要的临床意义。目前，尿毒症患者多采用维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗来维持生命。虽然MHD可将患者体内大部分毒素清除，但长期MHD治疗也会导致一些与透析相关的并发症[1]。因此，如何选择有效而合理的透析方式受到广泛关注。有研究表明，高通量透析膜具有较好的生物相容性，能有效的清除患者体内毒素，改善患者血液微循环状态[2-3]。因此，本研究对比高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)与血液透析滤过(hemodiafiltraion，HDF)联合血液灌流(hemoperfusion，HP)对尿毒症患者微炎症及营养状态的影响，旨在为HFHD的临床应用提供支持。

资料与方法

一、研究对象

选择2013年1月至2015年6月在中国人民解放军广州军区武汉总医院血液净化科治疗的尿毒症患者155例，其中男90例，女65例，年龄39～74岁，平均年龄(61.9±10.3)岁。纳入标准：①均确诊为尿毒症；②需血液净化治疗；③患者及家属知情并同意。排除标准：①有严重心血管疾病患者；②近期有大出血或感染的患者；③有精神疾病患者；④有恶性肿瘤患者；⑤肝功能异常者；⑥中途不配合者。本研究经过中国人民解放军广州军区武汉总医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

二、方法

1.分组 将155例患者用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组82例，其中男49例，女33例，年龄39～71岁，平均年龄(49.8±10.4)岁，病程1～24个月，平均病程(10.8±3.2)个月。对照组73例，其中男41例，女32例，年龄38～72岁，平均年龄(51.5±11.7)岁，病程1～24个月，平均病程(11.5±3.8)个月。2组患者性别比例、年龄、病程无统计学差异(Pgt;0.05)，具有可比性。

2.治疗方案 观察组给予HFHD治疗，采用日本尼普洛公司生产的PES-150DS聚醚砜膜，面积1.5 m2，超滤系数42 ml·mmHg-1·h-1高通量血液透析器；透析用水为超纯反渗水，透析液流量500 ml/min,血流量300～350 ml/min，4 h/次，3次/周。对照组给予HDF联合HP治疗，采用日本尼普洛公司生产的ELISIO-170H聚醚砜膜，面积1.7 m2，超滤系数74 ml·mmHg-1·h-1血液透析器；透析用水为反渗水，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，4 h/次，3次/周。2组均持续透析治疗1年，治疗期间排除感染、应激、创伤等急性事件以及恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。

3.观察指标及检测方法 收集2组患者透析前后相关实验室指标。微炎症指标：超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)，白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorsα,TNF-α)。肾功能指标：三酰甘油 (triglyceride，TG)，总胆固醇 (total cholesterol,TC)，β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，血肌酐(SCr)和血磷。营养状态指标：体质量指数(body mass index，BMI)，血浆总蛋白(total protein，TP)，白蛋白(albumin，Alb)。

透析前和透析12个月后，采2组患者的静脉血3 ml，离心取血清。免疫酶联法测定IL-6和TNF-α(试剂盒均购自深圳达科为公司 ,DKW12-1040-048、DKW12-1728-048，操作步骤按照检测试剂盒说明书进行)。免疫比值法测定hs-CRP，生化分析仪测定TG、TC、β2-MG、SCr、血磷、TP和Alb。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料均以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，Plt;0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

一、透析前后炎症指标变化

2组透析后的炎症指标和透析前比，均有显著降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；观察组透析后的炎症指标水平明显低于对照组透析后的炎症指标水平，差异有统计学意义(Plt;0.05)。(表1)

二、透析前后肾功能的变化

2组透析后的肾功能指标和透析前比，均有显著降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；观察组透析后的肾功能指标水平明显低于对照组透析后的肾功能指标水平，差异有统计学意义(Plt;0.05)。(表2)

三、透析前后营养指标变化

2组透析后的营养指标和透析前比，均有显著升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)；观察组透析后的营养指标水平明显高于对照组透析后的营养指标水平，差异有统计学意义(Plt;0.05)。(表3)

讨 论

目前，尿毒症患者临床治疗方式主要以清除患者体内毒素、改善患者肾功能和炎症状态为主。其中HDF是通过溶质弥散的原理对机体的毒素进行清除，但对大分子毒素清除效果较差，因此常需与HP联合应用，以提升透析的效果[4]。HFDF是以高通量的滤器对患者进行血液透析的技术，主要以弥散、对流的原理提高膜的透析效果，可有效清除患者体内毒素分子[5]。不同的透析方式对于患者体内毒素的清除效果不同，且对患者机体炎症、肾功能的影响也各不相同。

许多临床资料表明，尿毒症患者机体中一般存在炎症反应。这种炎症反应是由许多因素引起的，而且这些炎症反应的强烈与否直接影响了患者的生存质量和生存时间。所谓的微炎症状态是指，在机体各种毒素积聚、化学物质、补体等物质的刺激下，单核-巨噬细胞被激活，因此这些细胞释放出大量的IL-1、IL-6和TNF等炎症因子。尿毒症患者的微炎症临床表现多为hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平的升高[6]。当患者处于疾病发病状态时，本身就存在着炎症，加之透析对机体的刺激，导致促炎因子大量产生，使得炎症处于持续状态[7]。血细胞在与相容性较差透析膜接触后，也会刺激炎性因子的产生[8]。此外，尿毒症患者机体毒素的增加及肾功能的降低，使得炎性因子无法有效清除，也会导致机体处于炎性状态[9]。尿毒症患者体内往往存在各种毒素异常的积聚。而且，透析过程中，医疗器材的使用，例如透析液、透析器以及灭菌方式的不同可能会对患者的身体产生不同的炎症反应。这些原因所导致的微炎症状态往往会造成患者体内细胞因子的异常增加，进而导致多种临床并发症的发生，最终导致维持性血液透析患者较差的预后状况。在常规的低通量血液透析中，小分子毒素可以通过扩散的方式被清除，血液滤过方式则能够有效的将血液系统中的中分子毒素清除掉；采用HDF治疗,不仅能发挥血液透析弥散作用,还有血液滤过对流作用,有效将大、中、小分子物质清除,减少神经毒物质滞留,改善尿毒症性周围神经病变。HP是血液净化的重要方法，通过非特异性吸附,可有效清除分子物质,不会减少白细胞和血小板,且不会引起电解质失衡及改变机体内环境,还能以透析的方式纠正患者体内钙磷紊乱。将HP与HDF联合应用后,可取长补短,提高清除效果[10]。而高通量血液透析膜能够有效的完成对中、大分子的吸附和扩散，从而加强了对大、中分子的清除。因此，使用高通透性和生物相容性好的膜能够有效的改善尿毒症患者的机体微炎症状态。本研究结果提示HFDF可有效改善患者体内微炎症状态，这与透析液中的细菌内毒素、氧化应激、尿毒症毒素蓄积及透析膜生物相容性等导致的免疫应答可能存在一定相关性。彭文芳等[11]探讨HFDF对维持性透析患者微炎症状态的影响。透析后，观察组微炎症指标均优于对照组(Plt;0.05)，表明HFDF对患者的炎症反应具有更为明显的优势，说明HFDF对于MHD患者具有很好的作用。

表1 2组患者透析治疗前后微炎症比较

注：与透析前比较，aPlt;0.05；与对照组比较，bPlt;0.05

表2 2组患者透析治疗前后肾功能比较

注：与透析前比较，aPlt;0.05；与对照组比较，bPlt;0.05

表3 2组患者透析治疗前后营养状态比较

注：与疗前比较，aPlt;0.05；与低通量组比较，bPlt;0.05

尿毒症患者的肾脏对体内毒素、营养、血压等起着调控作用，而且患者肾功能的恢复有利于体内毒素的分解[12-13]。因此，肾功能的TG、TC、β2-MG、SCr和血磷等水平变化有助于评估患者肾功能恢复与恶化。本文检测结果显示：透析后2组患者的TG、TC、β2-MG、SCr和血磷水平显著降低(Plt;0.05)，且观察组TG、TC、β2-MG、SCr和血磷水平明显低于对照组(Plt;0.05)。说明HFDF能有效改善患者肾功能的作用，这与HFDF能有效清除体内分子毒素等密切相关，改善了患者体内肾脏环境，不仅有助于患者肾功能的恢复，而且还能提升机体清除毒素的能力，改善患者机体炎症状态。徐皖东等[14]研究表明透析后，2组患者的β2-MG水平显著降低，差异具有统计学意义(Plt;0.05))，而观察组与对照组β2-MG水平差异无统计学意义(Pgt;0.05)，这与本文研究结果存在差异，有待于进一步研究。

尿毒症患者蛋白质和能量摄入不足、营养物质丢失严重、蛋白质分解增强。随着肾功能的衰退，患者体内的营养物质，主要是蛋白质和脂肪，会随之减少。由于患者体内的炎症反应、毒素蓄积、酸中毒等原因，尿毒症患者消化道内的营养物质丢失越来越严重。此外，患者体内的营养不良会产生恶性循环。首先，患者营养物质摄入不足；其次，患者体内的炎症反应会导致患者的营养物质分解加速、合成降低，进而加剧营养不良。另外，由于炎性反应的发生，患者体内会发生心血管疾病、营养不良、炎症反应等三者相互促进的不良反应，最终形成恶性循环，从而导致患者的生存期缩短。由于HFDF能够有效清除患者体内的大中分子，因此患者的食欲明显得到了改善。从而使炎症反应减轻，进而使蛋白质的分解减少。本研究表明，经透析后，2组患者的营养状态指标BMI、TP和Alb水平显著升高，差异具有统计学意义(Plt;0.05)，且观察组BMI、TP和Alb水平明显高于对照组(Plt;0.05)。说明HFDF能更好的改善患者的营养状态。研究表明[15-16]，营养状况不佳是患者死亡的高危因素，同时也是尿毒症患者常见的并发症；此外患者营养状态与机体炎症互为因果。长时间炎症状态可增强蛋白质的代谢及Alb的降低，进而机体出现消瘦，相应的营养情况不佳可造成患者机体抵抗力的降低，易出现各种感染性疾病，加重机体炎症状态，营养不良就是其比较常见的并发症之一。

综上所述，血液透析可维持尿毒症患者生命，相比于HDF联合HP，HFDF可更好的改善尿毒症患者微炎症、肾功能及营养状态。

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Influenceofhighfluxhemodialysisonmicroinflammatoryandnutritionalstatusofuremicpatients

LIUNa,ZHOULu,DINGKun,CHENRen-gui,ZHAOWen-qi,YETing,SUDong-dong.

DepartmentofBloodPurificationSection,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,Wuhan430070,China

SUDong-dong，E-mail:sdd905@126.com

ObjectiveTo investigate the influence of high flux hemodialysis (HFHD)on microinflam-matory and nutritional status of uremic patients.Methods155 cases of uremic patients in our hospital from January 2013 to June 2015 were randomly divided into two groups: 82 cases of uremic patients with uremic treated by HFHD were selected into observation group, and 73 cases of uremic patients with uremic treated by hemodiafiltration + hemoperfusion (HDF+HP) in the same period were selected into control group. Before and 12 months after the treatment, blood samples of 155 patients in each group were taken to detect the indicators of hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), interleukin (IL-6), tumor necrosis factor (TNF-α), triglycerides (TC), total cholesterol (TC), β2-microglobulin (β2-MG), serum creatinine (SCr), serum phosphorus (Ph), body mass index (BMI), total protein (TP), albumin (Alb), and statistical analyzed.ResultsAfter treatment, hs-CRP、IL-6、TNF-α levels of two groups were significantly reduced, statistically difference(Plt;0.05), and hs-CRP、IL-6、TNF-α levels of observation group were significantly lower than control group, statistically difference (Plt;0.05). After treatment, TG, TC, β2-MG, SCr, Ph levels of two groups were significantly reduced, statistically difference(Plt;0.05), and TG, TC, β2-MG, Scr, Ph levels of observation group were significantly lower than control group, statistically difference(Plt;0.05). After BMI, TP, Alb levels of two groups were significantly increased, statistically difference(Plt;0.05), and BMI, TP, Alb levels of observation group were significantly higher than control group, statistically difference(Plt;0.05).ConclusionsCompared with hemodiafiltration + hemoperfusion (HDF+HP), high flux hemodialysis could effectively improve the microinflammatory, renal function and nutritional status of uremic patients.

High flux hemodialysis; Hemodiafiltration; Hemoper fusion; Uremia; Microinflammatory; Nutritional status

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.006

430070 武汉，中国人民解放军广州军区武汉总医院血液净化科

苏东东，E-mail：sdd905@126.com

2017-06-02

2017-08-20)