锁骨骨折内固定失败的原因分析及其补救措施

章浩 贺倩芸 王光超 佟大可 唐昊 丁晨 刘康 纪方

·论著·

锁骨骨折内固定失败的原因分析及其补救措施

章浩 贺倩芸 王光超 佟大可 唐昊 丁晨 刘康 纪方

目的 分析锁骨骨折内固定失败的原因，并探讨相应补救措施。方法 对2007年1月至2012年12月第二军医大学附属长海医院骨科收治的18例锁骨骨折内固定失败病例进行原因分析，并对其相对治疗措施进行为期11～24个月(平均14个月)的临床随访。结果 成功随访16例，均达到骨愈合，其中再次手术者12例，4例待骨折愈合后取出内固定。2例骨折处有轻微疼痛，2例有锁骨轻微外形改变，2例肩关节活动度降低。结论 医源性因素是锁骨骨折内固定失败的最主要原因，根据情况可采取再次手术和保守等相对治疗措施可达到骨愈合。

锁骨骨折；内固定；失败；原因；补救措施

锁骨骨折较为常见，占全身骨折的5.98%[1]。过去多采用非手术治疗，如锁骨固定带、“8”字石膏绷带等。临床观察发现，非手术治疗存在固定时间长、并发症多、影响患者生活质量等缺点，目前成人锁骨骨折有较大移位者大多主张手术治疗。然而，由于手术操作失误或者内固定应用不当等原因，造成内固定失败病例时有发生。本文对2007年1月至2012年12月第二军医大学附属长海医院骨科收治的18例锁骨骨折内固定失败病例分析原因并探讨相应的补救措施。

资 料 与 方 法

一、一般资料

本组共18例患者，成功随访16例，其中男性11例、女性5例；年龄22～67岁，平均51.7岁；根据Robinson分类[2]2型骨折(锁骨中1/5)13例，3型(锁骨外1/5)3例；粉碎性骨折12例，简单骨折4例。根据致伤原因，交通事故伤9例，摔伤5例，高空坠落伤1例，其他伤1例；闭合性骨折15例，开放性骨折1例。内固定失败发生时间为术后2～12个月(平均4.4个月)，其中钢板固定失败14例，克氏针、钢丝固定失败2例。

二、治疗措施

再次手术者12例，4例待骨折愈合后取出内固定。再次手术者，在臂丛麻醉下沙滩位再次行钢板内固定，钢板适当加长，骨折两端各打入螺钉3～4枚，存在骨缺损者予以植骨。1例克氏针钢丝固定患者，内固定失败术后十余年再次手术，予以两块钢板固定锁骨并植骨修复骨缺损。4例钢板断裂但移位不大者，当即肩关节制动，肩肘带临时固定，定期复查锁骨X线片，待骨折基本愈合后取出内固定，内固定取出后逐渐进行功能锻炼。

结 果

分析内固定失败原因，其中13例为初次手术过分强调骨折复位、过度剥离、钢板过短、螺钉分布密集、钢板折弯过度、钢丝捆扎；1例为过早负重活动；1例术后再次遭受外伤；1例原因不详。

成功随访16例，其中再次手术者12例，4例待骨折愈合后取出内固定，均达到骨愈合。2例骨折处有轻微疼痛，2例有锁骨轻微外形改变，2例肩关节活动度降低。

讨 论

近年来，锁骨骨折发病率逐渐升高，随着内固定技术的提高，手术治疗的效果不断改善。但随着手术治疗的增加，内固定失败的患者数目也在增多[3]。造成内固定失败的原因多样且复杂，本研究分析了18例锁骨骨折内固定失败的原因，并针对性加以处理。

一、原因分析

内固定断裂为骨折手术治疗常见的并发症之一，也是最尴尬的并发症之一，引起内固定断裂的原因较复杂，下文根据本组病例展开分析。

(一) 手术操作不规范

手术操作不规范在内固定失败的原因中占很大比重。手术操作粗暴，骨折复位过程中特别是粉碎性骨折的复位，过度强调解剖复位，不惜过度剥离骨折周围软组织，以及应用钢丝捆扎碎骨块，甚至把碎骨块游离后进行拼接，破坏了骨折断端周围血供、加重骨折周围损伤，违反了骨折治疗的生物学固定原则[4]，造成骨折愈合缓慢或不愈合，致使钢板所受应力增大和遭受应力时间加长，过度持续的应力引起内固定断裂。从术前、术后X线片对比，可以推测本组12例粉碎性锁骨骨折病例中有7例存在术中骨膜过度剥离嫌疑。锁骨依赖于骨膜的血液供应，并没有较大的动脉滋养其骨皮质，术中的骨膜剥离过多无疑增加了术后骨不连的发生率。

(二) 内固定应用不当

1.钢板过度折弯塑形:锁骨呈“S”形和螺旋状，内侧2/3呈棱形，凸向前；外侧1/3上、下扁，凸向后。锁骨的形状不规则，钢板和锁骨骨面不易贴附，给手术中钢板折弯造成很大困难，术中钢板反复折弯塑形大大降低了钢板的强度，破坏钢板外的涂层，加快钢板的金属蚀损。锁骨整体形状不在同一矢状面，螺旋形的结构在骨折后容易出现旋转应力，使单一轴线上的骨折内固定物因旋转力和应力不均出现移位，从而导致钢板断裂[5]。据取出内固定外形来看，本组病例中有5例钢板过度折弯。

2.钢板过短和位置不佳：钢板有效长度的选择及位置对骨折内固定的稳定性影响颇大，应根据锁骨骨折的部位、类型选择足够长度的钢板，一端应超过骨折端直径的4～5倍[6]。手术应遵循张力带固定原则，根据锁骨形状，其张力侧为上方，所以钢板最好置于锁骨上方，有效抗弯抗扭；钢板沿张力侧固定可减少应力对钢板作用，降低钢板、螺丝钉断裂和弯曲的发生。与此同时，骨折端承载了部分应力和上肢压力，这就对钢板的长度作出了一定要求[7]。如果钢板长度不足，可能造成螺钉松动、脱出。但钢板的长度越长，对钢板的塑性要求就越高，钢板和骨面容易不贴附，很多医师在术中为了使钢板贴附或者为了省事不惜选取短钢板，又或者将钢板置入前方，这就给日后内固定失败埋下隐患。同时，反复调整内固定的位置，也容易使钉道扩大，降低内固定强度。笔者认为大部分钢板断裂均和钢板长度过短、应力相对集中有关，本组14例钢板断裂病例，12例钢板长度不够。

3.螺钉应用失误：就锁骨固定而言，锁骨是上肢和躯干的连接和支撑装置，活动度较大，一般一侧骨折端固定3枚螺丝钉为佳，否则长时间的应力容易致内固定松动[8-9]。一般每侧断端应有3枚以上螺丝钉有效的固定在骨干上，长度应超出对侧皮质1～2个螺纹。使用前必须攻丝，因攻丝螺纹薄且较利，攻丝产生的纹路把持力较大。如直接将螺丝钉拧入，螺纹不利使钉道周围形成微骨折，致钉道把持力下降。但是在临床应用中，特别是在复杂粉碎性锁骨骨折治疗中，由于钢板选择长度过短，螺钉数量较少或者螺钉过于密集，甚至部分螺钉直接打在骨折断端内，应力过于集中在断端附近，影响骨折固定的稳定性，从而影响骨折愈合，长时间导致钢板或螺钉疲劳断裂。笔者认为，针对复杂粉碎性锁骨骨折，应当选取“长钢板、少螺钉”，分散应力，降低内固定断裂几率。对粉碎性外1/3锁骨骨折，由于内固定材料的限制，远端骨折端往往固定螺钉数量不够，可考虑应用新型锁骨远端钢板，或者术后辅以较长时间外固定。

4.内固定应用理念错误：锁骨骨折的处理如同身体其他部位骨折，对于简单型骨折应解剖复位、内固定要求绝对稳定，有利于骨折愈合[10]；而针对粉碎性骨折，则主张功能复位、内固定要求相对稳定[11]。本组病例中不乏简单骨折复位丢失、内固定不牢，粉碎性骨折中过分强调复位、坚强固定，导致内固定失败。笔者认为，对于简单骨折应解剖复位，应用加压技术做到坚强固定。对于复杂粉碎性锁骨骨折，可应用桥接固定的方法，在恢复锁骨长度、外形、旋转畸形后，无需将骨块都复位，避免过度剥离，可通过缝合周围软组织将碎骨块靠拢，或者应用可吸收丝线轻微捆扎将骨块互相靠拢。

(三) 术后缺少外固定或过早、强度过大的功能锻炼

肩关节的活动往往有肩锁、胸锁、盂肱等关节的参与，故在肩关节活动时也必然有应力传导至骨折端，产生剪切力，超过骨折修复组织的应变耐受性，可造成骨折不愈合。本组病例中1例患者因过早负重活动影响骨折愈合。笔者认为所有的内固定材料都有疲劳断裂的可能，应当根据骨折部位、类型及内固定的强度，应当给予3～6周的适当外固定(如三角巾悬吊、颈腕吊带等)，减轻因上肢重量对骨折端产生的影响，限制患肩早期活动，减少钢板所受的应力负荷和交变的次数，防止钢板发生疲劳断裂。

二、补救措施

1.手术治疗：针对内固定断裂引起骨折移位较大者，主张再次手术，取出钢板后，清理骨折断端卡压的软组织，重新复位骨折，选取较长钢板或者应用两块钢板固定骨折断端，如有骨缺损者，最好取自体髂骨植骨。自体髂骨具有良好的骨形成、骨传导和骨诱导作用，是最为理想的植骨材料[12]。术后辅以外固定保护，指导患者渐进进行患肢功能锻炼，一般可达到骨愈合，肩关节功能恢复良好。本研究中12例接受了二次手术，均得到骨性愈合。其中2例骨折处有轻微疼痛，2例肩关节活动度降低，可能与多次手术及术后肩关节粘连有关，但不影响患者的日常生活及工作。

2.保守治疗：本组病例中有4例钢板断裂后，骨折移位不大，采取肩肘带固定2～3个月， X线片或CT复查锁骨，判断骨折基本愈合后取出钢板。随访结果证实，1例因制动时间太长，肩关节功能稍有影响；1例因骨折断端成角，锁骨外形轻微改变，保守治疗对此类患者治疗效果仍可以接受，如图1～3所示。笔者认为，在我国目前国情下，保守治疗处理此类患者是减少医疗费用、缓和医患关系的一种可选的方法。

图1 术前X线片 图2 术后3个月钢板断裂 图3 术后7个月骨折基本愈合

Neer[13]报道锁骨中1/3骨折保守治疗的不愈合率仅1%，Rowe[14]的报道为0.9%。 Hill等[15]也认为,将儿童锁骨骨折排除在外，大部分成人锁骨骨折经手法复位和“8”字绷带固定后可达到骨愈合，但是经手术内固定治疗却有骨不连、骨延迟愈合乃至内固定断裂等并发症。由此可见，锁骨骨折内固定失败的主要原因是医源性因素。笔者认为，骨折愈合和内固定失效近似赛跑过程，所有内固定材料均有失效期，均可能断裂。如骨折愈合速度快于内固定材料的失效速度，骨折愈合后内固定则不可能出现断裂；骨折愈合速度慢于内固定失效速度则内固定极有可能发生断裂。

本研究病例数较少，仅为16例，但通过不同的方式处理锁骨骨折内固定失败，总结了失败的主要原因是手术操作失误、内固定材料选择和应用不当等医源性因素。内固定断裂的原因大多比较复杂，为多种原因共同造成。而就锁骨骨折内固定失败的处理，可根据骨折类型、内固定类型、医疗费用等个体因素采取针对性的治疗。

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(本文编辑：胡桂英)

章浩,贺倩芸,王光超，等.锁骨骨折内固定失败的原因分析及其补救措施[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2016,4(2):82-86.

Implantfailureofclavicularfracture:analysisandtreatment

ZhangHao,HeQianyun,WangGuangchao,TongDake,TangHao,DingChen,LiuKang,JiFang.

DepartmentofOrthopaedics,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,ChinaCorrespondingauthor:JiFang,Email:doctorjif@126.com

Background Clavicluar fracture is a common fracture type, accounting for 5.98% of all the fractures. In the past we used to treat this fracture with non-surgical treatment, such as clavicle belt, figure of "8" bandage, clinical observation found that non-operative therapy was often accompanied by long time immobilization, more complications and it influences the life quality of patients. At present, adult clavicular fractures with large displacement are mostly advocated for surgery. However, due to technical errors or improper application of internal fixation, failure of internal fixation occurred occasionally. In this study, we analyzed the reasons for the failure of internal fixation in 18 cases with clavicular fractures admitted to our hospital from 2007 to 2012 and discussed possible treatment methods.Methods General information: Of the total 18 cases, 16 were followed up, with 11 males and 5 females, aged from 22-67 years old,and the average age was 51.7 years old. According to the classification of Craig, there were 13 cases with type A fractures (clavicle shaft 1/5), 3 cases with type B (lateral 1/5 of clavicle) fractures, 12 cases were comminuted fractures and 4 cases were simple fractures. According to the causes of fracture, there are 9 cases with traffic accident injuries and 6 cases with fall injuries, 1 case with other injuries, 15 cases were closed fractures, and 1 case was open fracture. Implant failures occurred at 2-12 months (mean 4.4 months) after operation. There were 14 cases with plate fixation failure and 2 cases with kirschner wire or steel wire fixation failure.Treatment methods: Twelve cases accepted re-operation,and implants were removed after fracture healing in 4 cases. For the patients who

second operation,surgeries were performed in the beach chair position with brachial plexus anesthesia.We chose longer plates, 3-4 screws in each end of the fracture,and bone graft were performed in patients with bone defect.In four cases with plate broken and minor displacement, shoulder elbow belts were used to protect fracture, X-ray film were taken regularly,and implants were removed after primary bony healing.Results We analyzed the causes for internal fixation failures:(1)periosteum was stripped extensively in order to have an anatomical reduction;(2)plate was too short;(3)plate was precontoured repeatedly;(4)too many screws were used, especially in fracture site;(5)inappropriate wire cerclarge. The above reasons occurred in the failures of 13 cases. One case was for early weight-bearing activities, 1 case for postoperative trauma and 1 case for unknown reason. Of the total 16 cases, 12 cases received reoperation, 4 cases accepted removal of implants after fracture healing,and all the patients achieved bone healing. During the follow-ups after the treatment, mild pain at the fracture area was observed in 2 cases, mild clavicle deformity was in 2 cases and reduced shoulder ROM was in 2 cases.Conclusions Iatrogenic factors are the main causes for the failure of internal fixation of clavicular fracture. Most of the reasons for internal fixation failure are complex,and specific therapy should be taken according to the type of fracture, the choice of internal fixation, medical expenses and other individual factors.

Clavicular fracture;Internal fixation;Failure;Reasons;Salvage

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.004

上海市科委医学重点项目(13411951500)

200433上海，第二军医大学附属长海医院骨科

纪方，Email:doctorjif@126.com

2015-12-07)