锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发骨折的探讨

许永康 舒占坤 张羽



锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发骨折的探讨

许永康 舒占坤 张羽

目的 探讨锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后并发骨折的原因。方法 对2008～2014年在我院行锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的73例患者进行了回顾性研究，对其中6例并发锁骨骨折进行分析探讨。结果 总结出8种可能致并发锁骨骨折的原因：(1)再受伤及功能锻炼不当；(2)肩锁关节微动限制；(3)钢板塑形不佳；(4)钢板选择过短；(5)断裂的喙锁韧带未修补；(6)术中多次重复钻孔；(7)内固定保留时间过长；(8)各种原因所致的骨质疏松。结论 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作简便、手术创伤小、费用合理，允许患者早期肩关节功能锻炼等优点，术后并发锁骨骨折应在术前计划、术中操作及术后管理方面加以防范及重视，即可能有效避免。

肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；并发骨折

肩锁关节脱位为常见损伤，约占肩部损伤的12%[1]。对于RockwoodⅠ、Ⅱ型损伤，多数学者认为采用保守治疗，Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤多主张手术治疗，而对Rockwood Ⅲ型损伤治疗方案存在争议[2]。我院自2008年1月至2014年1月对73例Rockwood Ⅲ、Ⅳ型损伤患者应用锁骨钩钢板手术治疗，其多数复位、固定及功能良好，其中6例并发锁骨骨折，发生率约8%。现就锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发锁骨骨折进行探讨。

对 象 与 方 法

一、临床资料

本组患者73例，其中男性47例、女性26例，年龄19～78岁。跌伤37例、砸伤19例、交通伤17例，皆为闭合性损伤。Rockwood Ⅲ型损伤61例、Ⅳ型损伤12例，均采用切开复位锁骨钩钢板固定。

二、治疗方法

颈丛或全身麻醉。从肩峰前上缘沿锁骨外1/3至喙突作弯弧形切口，显露肩锁关节、锁骨外1/3及喙突、喙锁韧带。清理肩锁关节的破损软骨，先在喙锁韧带断裂部修整，作褥式缝合留线备用，将钩钢板经肩峰后下间隙插入，钩住肩峰向下压迫锁骨使肩锁关节复位。同时根据复位情况适当塑形钢板使之贴合锁骨上缘，分别钻孔、固定。使喙锁韧带对合，缝线收紧、打结，缝合破损的关节囊及肩锁韧带，缝合三角肌及皮下组织，闭合切口。术后用三角悬吊患臂3周，早期做钟摆运动，疼痛症状减轻后练习患肢外展、上举活动。

结 果

本组病例均获随访1～34个月，大多数复位、固定及功能良好。其中6例发生锁骨骨折，发生时间分别为32、47、63、98、186、356 d，年龄分别为23、28、43、45、61、72岁，1例为再次外伤所致。结合以上病例，总结锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发锁骨骨折可能有8种原因：(1)再受伤及功能锻炼不当；(2)肩锁关节间的微动限制；(3)钢板塑形不佳；(4)钢板选择过短；(5)未修复断裂的喙锁韧带；(6)手术操作时重复钻孔；(7)内固定保留时间过长；(8)骨质疏松。

讨 论

一、再受伤及功能锻炼不当

这种情况共有2例,其中1例为雨天路滑摔倒后同侧手掌用力撑地，1例为用锄头挖地后并发锁骨骨折。肩锁关节所承受的应力，与上肢受力角度关系密切，当手掌用力及肩关节向下受力时，一定要沉肩，此时杠杆支点为钢板处，动力臂为插入肩峰下的长钩，而静力臂为钢板[3]。此时肩关节发生瞬间下沉致以上所描述的动静力臂重叠，杠杆支点转移至钢板最内侧端，形成瞬间高能量剪力并作用于钢板的最内侧螺钉与骨质结合处,因此此处最容易发生骨折。另外不恰当的功能锻炼，因锁骨钩钢板与锁骨外1/3固定为一体，上肢的外展、上举、前后屈活动后所产生的应力基本都作用于钢板的最内侧，长期应力刺激也是诱发骨折发生的原因。

二、肩锁关节间的微动限制

再次翻修手术时发现锁骨钩钢板长钩被直接插入到肩锁关节间隙内1例，关节间隙周围有增生骨赘。肩锁关节属于微动关节，可使肩胛骨围绕此点有一定的旋转度。当把锁骨钩直接插入肩锁关节内而不是关节间隙后侧，这样会使锁骨、肩峰、钢板形成一体，限制了肩锁关节的生理性微动。当肩外展、上举、前后屈时产生的剪切应力，通过钢板集中传递到其最内侧，容易导致最内侧螺钉处骨折。

三、钢板塑形不佳

并发骨折的病例中1例选择锁定钢板并使用了普通螺钉，1例普通钢板固定，在翻修手术中发现锁骨远端明显低于肩峰，锁骨远端被过度向下复位。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位是利用杠杆原理将其维持在复位位置，并在锁骨远端产生持续稳定的压力。当钢板预弯程度不足时，要使钢板贴服可能需对锁骨远端施加较大的压力，甚至出现肩锁关节向下方向的过度复位，这样会使锁骨远端产生一种拉弓样张力。且随钢板被固定后这种张力持续存在，当肩关节开始功能锻炼后这种张力可能进一步加大，当超过骨的弹性形变程度时骨折就可能发生了。

四、钢板选择过短

发生再骨折的6例患者中，1例选择2孔钢板，3例选择3孔钢板。锁骨钩钢板的作用原理是将锁骨上移的应力通过固定的钢板传递到肩峰，所以在复位肩锁关节时锁骨钩相当于用力支点，而钢板长度相当于力臂。如钢板选择过短而承受在钢板上的力就加大，从而易发生钢板最内侧产生应力处骨折。

五、未修复断裂的喙锁韧带

统计病例发现并发骨折所有患者皆未行喙锁韧带修复。生物力学研究提示，喙锁韧带是整个上肢带的悬吊系统，在限制肩锁关节向上移位起着重要而不可替代的作用[4]。对于Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位者，肩锁及喙锁韧带皆断裂。如未行喙锁及肩锁韧带修复，其愈合质量差甚至不愈合，则不能为肩锁关节提供一个稳定无张力的环境。这样所有维持复位后产生的应力都在钢板上，而且应力集中不像修复喙锁韧带可分散应力，这也可能是发生骨折的原因。

六、手术操作时重复钻孔

再次翻修手术中发现1例钢板最内侧螺钉孔处有3个被钻过的骨洞。在放置钩钢板时，一般将钩沿锁骨远端后侧插入肩峰下间隙，需将钢板的近端稍偏前。如因钢板的放置不理想，反复调整及多次重复钻孔而破坏骨的完整性，骨的强度将降低。在一定应力存在的情况下就可能诱发骨折。

七、内固定保留时间过长

有2例患者分别在第186、356天时并发骨折。一般肩锁关节脱位伴喙锁韧带断裂，韧带愈合75 d左右[5]，故在术后8～12周即可取出内固定物。当患者肩关节疼痛消失，功能逐步恢复，如长期保留内固定物存在应力遮挡，且钢板与骨的弹性形变程度不同。上肢在功能活动及劳动时反复产生的应力作用于钢板最内侧与骨的结合处，因此可能为易发骨折的原因。

八、骨质疏松

有1例72岁的男性老年患者，因长期饮酒术前即有骨质疏松表现，术中选用锁定钢板固定。患者因肩关节制动而缺乏有效功能锻炼，易发生废用性骨质疏松。另外药物性、酒精性及老年性骨质疏松，由于骨质密度的下降，在不当的活动功能锻炼时也特别易发骨折。

总结：有学者认为锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位能提供良好的复位及牢靠的固定，具有操作简便、手术创伤小、费用合理，允许患者早期肩关节功能锻炼等优点，其手术效果满意，并发症发生率相对较低[6]，而被广泛应用。经查阅文献使锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发锁骨骨折的报告较少，但需充分掌握肩关节的生物力学原理及锁骨钩钢板固定力学原理。通过我们的病例共总结出8种在使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后并发锁骨骨折的原因。这8种原因可能单独存在，部分病例可能是2种及2种以上原因共同存在的结果。所以应在术前计划、术中操作及术后管理方面加以防范及重视，即可能有效避免并发锁骨骨折的发生。

[1] 姜保国，王满宜.关节周围骨折[M].北京：人民卫生出版社，2013：204-205.

[2] 董启榕，陈明.肩锁关节脱位的治疗进展[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2013，1(1)：13-17.

[3] 余沛堂，俞伟，严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析[J].临床骨科杂志，2004，7(2)：189-190.

[4] 刘燕洁，陈云丰.喙锁韧带解剖重建治疗肩锁关节脱位进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(5)：286-288.

[5] 赵定麟，赵杰，王义生.骨与关节损伤[M].北京：科学出版社，2007：309-310.

[6] 郭德亮，郭升玲，刘光军，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2005，11(4)：305-306.

(本文编辑：李静)

许永康，舒占坤，张羽.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发骨折的探讨[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2015,3(3):164-166.

Secondary clavicle fracture after hook plate fixation for acromial clavicular joint dislocation

XuYongkang,ShuZhankun,ZhangYu.

DepertmentofBoneJointSurgery,LuopingCountryPeople′sHospital,Qujing655800,China

XuYongkang，Email：179185149@qq.com

Background Dislocation of the acromio-clavicle (AC) joint is a common injury, accounting for 12% of shoulder girdle injuries. According to Rockwood classification, type Ⅰ and Ⅱ AC injuries prefer to conservative treatment; type Ⅳ-Ⅵ injuries are good indications for surgical treatment. Operative treatment for type Ⅲ injury is still controversial. Hook plate has been used by many surgeons as an internal fixation device to maintain the reduced AC joint in place. There are some complications that may occur in some cases, such as implant failure, loss of reduction and secondary clavicle fracture. This study is designed to evaluate the clinical outcome of patients treated by hook plate and explore the cause of secondary clavicle fracture.Methods From January 2008 to January 2014, 73 patients who sustained clavicle fracture was operated and fixed by hook plate. The operation was performed under general anesthesia or regional cervical plexus nerve block. The incision was from distal third of clavicle down to corocoid. The acromial clavicular joint, distal third of clavicle, corocoid and corococlavicular ligament were exposed. Debridement of AC joint was performed and cartilage debris was removed. Corococlavicle ligament was explored and sutures were preload in the ligament. Acromial clavicular joint dislocation was reduced and proper hook plate was chosen. The plate was fixed by screws and sutures were tied. The acromial clavicular capsule was repaired. The wound was closed layer by layer.Post-operative care: the shoulder was protected in a sling for 3 weeks. Pendulum exercise began immediately after operation. Passive motion could be started as pain be tolerated.Results Seventy-three patients were included in this study. There were 47 males and 26 females. The patients suffered from fall in 37 cases, traffic accident in 17 cases and hit on the shoulder in 19 cases. According to Rockwood classification, type Ⅲ in 61 cases, type Ⅳ in 12 cases. The follow up time was from 1 to 34 months. Six patients sustained secondary clavicle fracture. Secondary fracture occurred at 32,47,63,98,186,356 days after primary operations respectively. One of 6 patients fractured by additional trauma. The secondary fracture rate was 8%. Eight possible causes can be concluded from this study: (1) unlimited shoulder motion or re-injury;(2)tight fixation of the AC joint increases stress at the medial side of the clavicle;(3) the hook plate is not anatomical plate;(4)the plate is too short;(5)corococlavicle ligament was not repaired;(6)re-drill on the clavicle decreases biomechnical properties of the bone;(7)the implant was not removed in time;(8)osteoporosis of the distal clavicle.Discussion Hook plate is a good implant for acromial clavicular joint dislocation. It has many advantages, such as not technical demanding, limited invasive, early rehabilitation. This procedure has low complication rate and good clinical outcome. Secondary clavicle fracture after hook plate fixation has been reported rarely. This study discussed eight possible causes of this complication. Most of the causes can be avoided by detailed pre-operative planning, careful intra-operative repair and proper post-operative rehabilitation.

Dislocation;Acromial clavicular joint;Hook plate;Secondary fracture

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.008

655800曲靖，罗平县人民医院骨关节外科

许永康，Email：179185149@qq.com

2014-12-12)