结肠镜提示大肠癌致不全梗阻病例术后肠镜复诊情况分析

杨栋李梦 陶克陈更汤赢徐红

近年来大肠癌诊治的相关指南［1-2］不断完善与更新，对临床治疗的规范性要求也越来越高，尤其对于进展期及晚期大肠癌，完整的诊疗过程往往需要多学科同时或序贯参与［3］，这对不同学科间的衔接与配合是一种挑战。在临床实践中因大肠癌导致急性完全性肠梗阻的病例多直接进行急诊手术治疗，因此术后完善肠镜检查，了解全结肠状态多被临床重视；而不全梗阻病例多通过门诊就诊，肠镜提示“管腔狭窄，内镜无法通过”，术后早期肠镜复查这一随访要点易被忽视。而指南［4］中，对该部分病例“强烈”推荐术后6个月内早期复查肠镜，但证据级别为“低级别”，且目前对于结直肠癌患者术后积极的肠镜随访能否获得生存获益仍存在争议［5-6］，因此仍需更多的研究来支撑这一推荐。针对此类病例，本研究综合分析吉林大学第一医院胃肠内科·内镜中心相应的临床及肠镜复查资料，从而更好地指导该类患者术后肠镜复查。

资料与方法

一、研究对象

2009年4月1日至2019年4月1日在吉林大学第一医院胃肠内科·内镜中心行肠镜检查并提示大肠不全梗阻的病例共350例，包括非大肠癌引起不全梗阻病例47例、后续外院就诊病例31例，其余272例病例于吉林大学第一医院继续进行后续诊治，其中因肿瘤分期晚或因患者身体条件较差未于本院行大肠癌根治手术病例64例。本研究纳入因大肠癌导致不全梗阻的病例208例。纳入标准：（1）术前肠镜提示管腔狭窄，内镜无法通过；（2）所有病例均经病理证实为大肠癌；（3）于本院行大肠癌根治术，合并多发息肉者，于术前或术中行息肉切除术。排除标准：（1）完全梗阻病例；（2）非大肠癌导致的不全梗阻病例。

二、研究方法

肠镜检查前所有患者均接受同一饮食指导即少渣饮食，检查前日晚餐后2小时及当日检查前4～6小时分别口服750 mL及1 500 mL聚乙二醇电解质散溶液进行肠道准备，肠镜检查前，如果肠道准备仍不理想，视排泄物性状临时追加灌肠。对于肠道准备的清洁程度评估，由于肠镜多未抵达回盲部，无法对全肠道进行分段评估，因此根据2002年美国胃肠镜协会及胃肠病协会建议，将肠道准备情况分为优秀（excellent）、好（good）、一般（fair）和差（poor），共四级，并进行评估［7］。术后病理分期参照2009年国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国肿瘤联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）联合颁布的第七版TNM分期［8］。汇总纳入患者的基本资料、肿瘤解剖位置分布特点，并按肿瘤解剖位置进行左右半结肠分组，右半结肠为横结肠近端三分之二及以上的结肠（R组），左半结肠为横结肠远端三分之一及以下的结肠、直肠（L组）。对比分析术后病理分期、术后首次肠镜复查时间、肠镜下新发现息肉、局部复发、新发现大肠原发癌病例及长期生存等数据资料，研究相应临床病理特点。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间计量资料采用t检验；非正态分布采用中位数（P25，P75）表示，组间计量资料采用非参数秩和检验，计数资料以率表示，组间类别变量的比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meire方法计算中位生存时间，采用Log-rank检验对左右半患者的生存情况进行检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

经过纳入排除标准筛选，本研究共纳入因大肠癌致不全梗阻病例208例，其中男性125例（60.1%），女性83例（39.9%），年龄最小者29岁，最大者83岁，平均年龄为（60.3±10.9）岁。纳入病例临床主诉多为腹胀、腹部不适、腹痛、腹部包块、便秘、脓血便、里急后重等。肿瘤所在位置分布为：直肠63例（30.3%），乙状结肠53例（25.5%），降结肠23例（11.1%），横结肠23例（11.1%），升结肠46例（22.1%）。而其中横结肠及升结肠占位的病例中，肿物多位于肝区或接近肝区，为64例，占比30.8%。

一、基线资料比较

入组病例按肿瘤所在位置分为R组66例和L组142例。基线资料对比显示，两组性别组成及年龄对比差异均无统计学意义（χ2=0.010，t=0.145；P＞0.05）。

二、两组术前肠道清洁程度对比

术前肠镜中肠道清洁程度评估结果显示L组中达到“优秀”及“好”标准的为104例，占比73.2%，R组中仅有14例达到上述标准，占比仅为21.2%。L组肠道准备清洁程度较R组更佳，且差异存在统计学意义（χ2=52.905，P＜0.01）（表1）。

表1 两组肠道清洁程度对比（例）

三、两组术后病理资料对比

纳入病例均于本院行大肠癌根治手术，术后病理结果显示总体分期较晚，TNM分期Ⅰ期病例为7例，仅占3.4%。两组病例肿瘤浸润深度（T分期）及肿瘤TNM分期对比差异均无统计学意义（χ2=4.143，4.993；P＞0.05）（表2）。

表2 术后病理分期

四、两组长期随访资料对比

术后随访资料分析共77例病例进行术后肠镜复诊，占比37.0%，中位首次随访时间为8.0（6.0～12.0）个月。其中R组26例进行肠镜随访检查，占比39.4%，L组术后51例进行肠镜随访复查，占比35.9%，两组对比差异无统计学意义（χ2=0.234，P=0.629）。两组在首次术后随访时间、局部复发等方面对比差异均无统计学意义。L组新发现大肠原发癌1例，R组与L组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组新发现息肉病例比例差异无统计学意义（53.8%vs.56.9%，χ2=0.064；P=0.801），但结果显示R组14例新发现息肉的病例，息肉均分布于吻合口肛侧，L组29例新发现息肉病例中仅4例息肉在吻合口口侧及肛侧均有分布，其余25例息肉仅分布于吻合口口侧，对比息肉分布于吻合口肛侧病例比例，R组较L组明显增多，差异存在统计学意义（53.8%vs.7.8%，χ2=20.346；P＜0.01）。（表3）。

表3 术后肠镜随访结果

进一步分析发现局部复发病例（2例）均为中低位直肠癌，肿物至肛缘距离分别为4 cm及7 cm，将中低位直肠癌病例（17例）与其他大肠癌病例（60例）关于局部复发进行对比，结果示中低位直肠癌病例局部复发率达11.8%，较其他部位大肠癌高，差异有统计学意义（χ2=7.247，P=0.046）。

术后长期随访发现左右半结肠癌患者生存期随访结果对比差异无统计学意义（χ2=1.088，P=0.297）。（图1）。

图1 左右半结肠癌患者术后生存率对比

讨 论

内镜下显示“管腔狭窄，内镜无法通过”从而提示不全梗阻的大肠癌病例，肿瘤分期多较晚，研究结果显示272例于吉林大学第一医院进行治疗的病例中208例获得根治性手术治疗，占比76.5%，而其中术后病理TNM分期Ⅰ期病例为7例，仅占3.4%。纳入本研究病例以结肠肝区（30.8%）及直肠（30.3%）居多，肝区结肠癌病例主诉多右腹部包块，右上腹不适甚至“胃痛”等特点，而直肠癌病例多呈现出脓血便、里急后重等特点，因此临床中面对此二类症状，需注意早期完善肠镜检查，避免延误治疗。

本研究将纳入病例按解剖位置分为R、L组，近期大量研究表明左右半结肠癌临床特点、预后存在差异［9-10］，而本研究术后病理结果显示两组病例肿瘤浸润深度（T分期）及肿瘤进展程度（TNM分期）对比差异均无统计学意义（P＞0.05），长期预后生存随访结果也未显示统计学差异，考虑与样本量较小及本研究纳入排除标准的选择有关。

术后随访资料显示共77例病例进行术后肠镜复诊，仅占比37.0%，肠镜复诊比例较低。指南推荐术前存在梗阻病例术后首次随访时间为3～6个月［11］，而对Ⅰ～Ⅲ期大肠癌病例中具有围术期高质量肠镜检查结果者术后肠镜首次随访时间为1年［12］。但该研究纳入病例中位首次随访时间为8.0（6.0～12.0）个月，总体延迟。分析原因为对于分期偏晚的大肠癌，术后3～6个月多正在进行放、化疗及靶向治疗，该诊疗过程多在肿瘤中心进行，与外科存在衔接过程，术前肠镜检查“管腔狭窄，内镜无法通过”这一镜下所见易被忽视，从而不能将该部分病例与其他大肠癌病例区别复查。

L组术后肠镜随访中新发现息肉病例比例高达56.9%，其中大部分仅位于吻合口口侧（25/29），吻合口口侧结肠为术前肠镜无法观察区域。而吻合口肛侧肠段为术前肠镜已观察肠段，右半结肠癌根治术后所保留大肠均位于吻合口肛侧，在术前肠镜观察范围内，但R组术后肠镜随访中新发现息肉病例比例仍高达53.8%。对比息肉分布于吻合口肛侧病例比例，R组较L组明显增多，差异存在统计学意义（53.8%vs.7.8%，P<0.01）。除大肠癌术后息肉新发比例远较普通人高［13］等原因外，R组息肉分布于吻合口肛侧病例比例明显增多，考虑与术前肠镜检查的肠道准备欠佳，息肉漏诊率增高有关［14-16］。R组病例肠道准备清洁程度明显较L组病例差（P＜0.05），原因为尽管存在不全梗阻，L组病例因癌灶位置低，采用口服聚乙二醇电解质散溶液补充灌肠的方法仍可达到充分清洁肠道的目的，而灌肠对右半结肠占位病例则效果不佳，因此，由于R组病例肠道准备的局限性，肠镜漏诊增加［17］，故建议临床实践中对因罹患右半结肠癌致不全梗阻患者，肠镜检查前数日可口服缓泻剂，采用少渣或无渣饮食方案，以提高术前肠镜检查肠道准备质量。综上，对于此类病例，无论左半还是右半结肠占位均需术后早期行高质量肠镜复查［7，18］，及时处理伴发息肉，预防其恶变，再次罹患大肠癌。

纳入病例中局部复发病例均为中低位直肠癌，局部复发率达11.8%，较其他部位大肠癌明显升高（P＜0.05）。考虑可能是由于不全梗阻，病灶周围肠管存在水肿扩张，术中对于肿瘤边界确定困难，同时超低位保肛，远端切缘局限，局部复发风险更高。因此，对于存在不全梗阻的中低位直肠癌保肛病例，需术后早期复查，注意吻合口局部复发情况，吻合口可疑改变应积极活检，从而早期发现复发，避免丧失二次手术及其他补充治疗的机会［19］。

L组复查病例中新发现原发大肠癌1例，考虑原因为对于肠镜检查不能到达回盲部的病例，尽管术前常规完善结肠二期增强CT检查以排除其他占位，但影像学检查对早期或较小癌灶的诊断仍具有局限性，需术后早期复查肠镜，避免漏诊，丧失根治手术的机会。

综上所述，对于术前结肠镜检查提示“肠腔狭窄，内镜无法通过”的大肠癌病例，需加强不同学科间衔接，重视术后早期肠镜复查，右半结肠术后肠镜复查注意漏诊息肉，左半结肠术后肠镜检查需注意排除合并多原发癌的可能，中低位直肠癌保肛术后尤其需要注意吻合口局部复发情况，以期改善此类患者生存预后。