商业保险与社会保险的融合发展——湛江模式相关问题思考

赵昕 中国工商银行股份有限公司北京王府井灯市口支行

宋佳 中国工商银行股份有限公司北京王府井禄米仓支行

商业保险与社会保险的融合发展——湛江模式相关问题思考

赵昕 中国工商银行股份有限公司北京王府井灯市口支行

宋佳 中国工商银行股份有限公司北京王府井禄米仓支行

商业保险和社会基本医疗保险共同构成了我国的基本医疗保障体系，其中，社会基本医疗保险是基础，商业保险是其必要的补充。在不断深化医疗卫生体制改革的情况下,我国商业保险业务量逐步增长，但覆盖率依然偏低，对医疗费用的分担较少，因此它对社会基本医疗保险的补充作用不足，但是这却是由医疗保险所针对的风险特殊性所决定的。现阶段，我国商业保险参与到社会基本医疗保险的体系中的模式已经在全国的不同地区开始试点实施，涌现出“湛江模式”等很多的典型案例。为了更加充分地发挥商业保险对社会基本医疗保险的补充作用，必须要完善相关的法律法规政策，加强政商合作，实行专业化经营，加强人才培养，构建有吸引力的医保合作框架。

新医改 商业保险 社会基本医疗保险 湛江模式 补充作用 试点

引言

商业保险与社会基本医疗保险两者的定位一直存在广泛的争议。早在1998年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》就明确了商业医疗保险的补充角色。近年来，新兴的商业保险参与社会基本医疗的这种模式为商业保险今后的发展提供了新的思路和方向。其中，“湛江模式”等一些试点工作受到了各界的关注。本文就此展开分析。

一、我国商业保险与社会基本医疗保险融合发展现状

（一）我国基本医疗改革及其影响下商业保险的定位

1.基本医疗改革。在新医改之前，我国医疗卫生行业面临的主要矛盾，首先是大多数城乡居民缺乏最基本的保障。众所周知，医疗保障制度是医疗卫生体制的核心，但我国的基本医疗保障制度覆盖的人口比例低，大多数居民常见病、多发病无制度保障。这样导致多数人的基本社会权利难以保证，进而影响到构建和谐社会的理念。其次是卫生投入绩效低：我国卫生总费用增长速度，大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。我国居民在医疗方面的经济负担日益加重的同时，国民健康结果改善程度却明显低于大多数国家的平均水平。这样的结果不仅是影响了国民健康结果，也影响了社会公平。

深化医疗卫生体制改革，是不断加快医药卫生事业发展的正确的选择。这样做可以有效地实现人民共享改革发展成果的愿望，及时地解决人民最根本的问题。笔者认为，这对于商业保险来说既是机遇也是挑战：数额庞大的8500亿元的医改投入资金将进一步扩大基本医疗保险的覆盖区域，可以有效地提高基本医疗保障水平。但是这样一来，就会挤占商业保险的市场与利润空间。但是不难看出，医疗卫生体制改革也为商业保险的发展带来新契机。商业保险参与社会基本医疗保障体系，出发点是立足于保障和改善民生，运用商业保险完善基本医疗保障体系，对提高我国医疗保障体系运行效率和社会保障水平，进一步转变政府职能，推进社会管理创新，具有重要的促进作用。

2.新医改助推商业保险发展。新医改方案从多方面助推了商业保险的发展。首先是补充医疗保险产品有创新空间：新医改《意见》提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。为了及时地适应新医改的要求，经营商业保险的各家保险公司要适时调整自己的产品战略，不断地创新补充医疗保险的产品。其次是要参与经办管理服务，发挥专业优势：建立基本医疗保障制度，是解决人民群众“看病难、看病贵”的最有效的措施。新医改方案所倡导的“委托一经办”模式，不仅有利于政府公共管理职能最大限度的发挥，有效地节约管理成本，同时也能够控制基本医保基金的运行风险，这样将开启医保体系双赢乃至多赢的新局面。第三，加强多领域的合作，整合社会资源。建设我国医疗保障体系是一项涵盖范围广、牵涉领域多的社会性大工程。

（二）商业保险公司可以参与基本医疗保险的原因

1.商业保险参与社会基本医疗保险的原因。自1998年的医改以来，我国社会基本医疗保险发展状况得到逐渐改善，人口覆盖率有了一定程度的上升，基金数额也正在稳步增加，我们不能否定社会基本医疗保险制度的进步。但就整体而言，社会基本医疗保险保障水平依旧偏低，尤其是相距数额庞大的医疗费用支出还有着很大一部分缺口，这也为商业保险的融入提供了广阔的发展空间。

社会基本医疗保险和商业保险，都是分散医疗费用风险的两种有效的方式。但是二者既有相同点也有明显的区别：社会基本医疗保险和商业保险都是通过建立保险保障基金来为被保险人提供医疗保障的，用以满足被保险人规避医疗费用支出风险的需求。因此，就这方面而言，两者是竞争对手的关系。但由于两者在性质、实施方式、经营主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等多方面存在的较为明显的差异，因此，二者又存在相互补充的另一面。

商业保险是市场经济条件下风险管理的一种基本手段，也是我国金融体系和社会保障体系的重要组成部分。商业保险能够更好地提高社会保障的程度，完善社会保障体系的结构。在我国不断深化对社会保障相关问题认识的基础上，还需要充分发挥商业保险在社会基本医疗保障体系中的重要的补充作用，用以更好的完善社会保障体系。

2.商业保险公司可以参与基本医疗保险的原因。从政府的角度来讲，由于医疗保障基金的筹集与管理的相关工作，需要极强的专业性，因此对相关工作人员的专业水平要求较高。因此若政府想要自行承办，势必会带来更多管理成本。然而，如果将这项业务委托保险公司办理，不仅能够节约政府机构的管理成本，同时又可以使政府机构将主要精力放在政策制定和监督上，提高工作效率和服务水平。

（三）商业健康保险参与社会基本医疗保险的现状

我们知道，目前商业保险参与医疗保障体系建设主要有三种不同的途径：一是以受托管理模式，为新农合、城镇基本医疗保险提供经办管理服务；二是以受托管理模式为企业补充医疗保险提供经办管理服务；三是以保险合同模式为基本医疗保险未覆盖的人群及领域承保商业保险。

二、“湛江模式”

（一）“湛江模式”的发展过程

1.“湛江模式”的产生过程。湛江市政府之所以会试点商业保险参与社会基本医疗保险的新模式，是因为在2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，本身是为了解决以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等诸多的问题。为了改善这次“并轨”运行后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均等状况，湛江市果断提出引入商业保险模式，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。其实，早在这之前的2000年国务院颁布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》后，中国人寿和太平洋保险就先后参与了湛江模式计划，但最终均以失败告终。

2.新医改下的“湛江模式”。就在新医改方案出台以后，人保健康的李玉泉就曾表示，“新医改方案所倡导的经办模式在广东湛江已有成功实践。”他还认为,“人保健康湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大地方便了参保民众的就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了‘服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢’的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝衔接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员保障有效扩大，享受便利优质的医疗服务，医疗费用结算报销方便快捷，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝连接的新合作模式，产生了很大的社会影响。”

（二）“湛江模式”的特点

关于“湛江模式”几大特点，笔者可以概括成以下几方面：首先是，统筹覆盖了城镇和农村。其次，缴费分拆为管理和经营两部分：政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，将其余15%提取用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。第三，推进了“基本+补充”一体化：以政府为主导，人保健康参与基本医疗保险和补充医疗保险管理服务，建立以基本医疗保险为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系。同时建立了“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式。第四：实施了信息和资金的全程有效监控和防范：一是建立了湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康的三方面合作机制。二是建立风险防范机制，湛江市医保定点医院和人保健康医保专员通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控服务。三是建立资金分拨机制。人保健康和社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式。“湛江模式”实践经验充分地证明了，专业保险公司配合地方政府，提供基本医疗保险提供的补充医疗保险和健康管理服务，方便了参保民众的就医治疗，有效地控制了不合理的医疗行为和道德风险，提高了医疗保障体系运行效率，可为商业保险公司参与医疗保障体系建设提供最好的例证。

（三）“湛江模式”的运行现状及推广

据2009年的《中国保险年鉴》显示，人保健康公司共承保与国家医疗保障政策配套、受政府委托的社保补充业务和基本医疗经办业务167项，超过前三年承包项目的总和。实现保费收入13.09亿元，同比增长55.86%。公司社保补充业务的市场份额占全行业的22.7%。在取得良好的社会效益的同时，还获得了良好的经济效益。这种“一体化管理，多元化保障，互利化合作”的模式，受到行业内外的普遍认可。

在广东的“湛江模式”发展初见成效之后，负责其运营的人保健康的另一家分公司——北京分公司，与平谷区政府展开了新型农村合作医疗共保联办合作项目，标志着中国人保健康推广“湛江模式”取得重大突破。中国人保健康是第一家参与北京市社会医保管理的保险机构。

三、“湛江模式”评价

（一）“湛江模式”的公平与效益原则

商业保险介入社会基本医疗保险，使商业保险中所包含的效益原则与社会保险中的公平原则有机地结合在了一起，从而有利于在实现社会保障公平的基础上，充分调动社会各方的积极性，建立健全的、多层次的、稳定的风险保障体系。

通过大学保险专业课程的学习，笔者了解到社会保险在实施的过程当中，被保障对象的权利和义务关系其实并不对等，它在于为广大劳动者提供最基本的生活保障，体现了社会公平的原则；而商业保险的实施属于一种纯商业行为，保险的供求双方通过自愿平等协商后签订保险合同，保险企业以追求经济效益为目的，被保险人的权利和义务关系是对等的，因而体现了商业效益原则。

（二）“湛江模式”的争议

“湛江模式”在广受赞誉和不断推广的同时，也遭受了一些质疑。在“湛江模式”中，人保健康公司的经营业务是“湛江市直公务员补充医疗保险”、“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”和“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”。前两项均处于基本医疗保障体系之上的补充医疗保险。对于商业保险公司开展补充医疗保险业务，不存在任何争议。有关湛江模式的争议，在于其第三项业务内容。

四、商业保险与社会基本医疗保险未来发展

通过以上对于“湛江模式”的分析，和社会各界广泛存在的争议问题，可以提出几点建设性的意见是：

首先，商业保险与社会基本医疗保险的合作需要相关政策法规方面的完善和支持。多层次、多模式、高效的社会保障体系建设需要努力发挥商业保险的补充作用。我国的社会保障体系要遵循政策引导、多方参与的原则，充分调动政府、企业、个人和社会各界的积极性，充分发挥市场和各类专业机构的作用，完善相关方面的法律法规，是重中之重。其次，笔者认为，两者的合作需明确权责关系。再次，两者的合作需完善监管机制。

对于专业的保险公司公司而言，笔者认为，可以做到一下几点：

首先，走专业化经营之路。健康保险在定价基础和专业管理方面有其独有的特色，这要求商业健康保险必须从寿险中分离出来，遵循其经营特征和内在发展规律，走专业化经营之路。其次，加强人才培养。人才培养是保险专业化发展的关键。第三，不断完善与政府间的合作。社会基本医疗保险和商业保险的深层协作非常重要。商业保险可以借助社会医疗保险在客户群方面已构筑好的平台去进一步拓展商业保险市场，开发新的客户群和新险种，充分发挥自身的专业技术优势和补充角色。同时，商业保险可以利用社会医疗保险的统计数据，精确厘定费率，强化管理，提高经营的稳定性。第四，构建有吸引力的医保合作框架。与相关医院建立长期合作伙伴关系，甚至在条件允许的情况下通过参股或控股的方式参与医疗机构的管理，与医疗服务提供者真正实现“风险共担，利益共享”。

因此，笔者认为，我国政府在不断加快完善社会保障体系的整个过程当中，应该全面紧抓公平和效率两个重点，全面运用好政府和市场两种手段，通过社会基本医疗保险和商业保险的融合与合作，来调动全社会的力量，共同建设具有中国特色的、多层次、健全的、科学的、稳定的社会保障体系。

[1]长策智库.湛江模式的启示：探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系[J].《中国市场》.2011年3期

[2]顾昕．走向普遍覆盖：全民医疗保险面临的挑战[J]．《东岳论丛》.2010年1期

[3]顾昕.医保外包[J].《中国医院院长》.2010年20期