城乡居民医保制度整合的逻辑、效果和优化建议

王平 王佳

摘 要：本文从整合的背景、路径争论、条件和方案选择等方面梳理文献和政策文本，解读城乡居民基本医疗保险制度整合的逻辑，基于整合的出发点评估整合的效果。制度整合动力在碎片化的制度与制度环境日渐凸显的冲突下生成，制度整合的目标在于使制度更加公平、可持续、适应流动性、管理更加高效，并推动医疗资源合理配置，整合实践在争议下选择了先整合城乡居民基本医疗保险制度的路径。结合制度设计与实践，整合后的制度面临是否更加公平、基金抗风险能力是否提高、医疗资源配置效率是否改进和是否适应流动性的讨论，因而应进一步完善城乡居民基本医疗保险制度设计和管理运行。

关键词：城乡居民基本医疗保险;制度整合;医疗资源配置

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1000-176X（2020）11-0138-08

通过建立面向不同群体的制度和推进各制度的实际覆盖率，我国医疗保险制度迅速扩面，被评价为追求全面健康覆盖的国家的典范[1]。然而，随着制度构成的多元化和实际覆盖面的扩展，医疗保险制度整合成为我国医疗保障领域富有争议且迫切需要改革的重大议题。制度整合在建设城乡统筹的社会保障制度的宏观政策背景和理论指导下展开，整合需求在反思碎片化的医疗保险制度的语境下凸显，整合实践在学术界对整合路径存在分歧的前提下选择了率先整合城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保制度”）。截至2019年10月，全国共有30个省份发布了城乡居民医保制度整合的方案，评估制度整合已具有一定实践基础。衡量城乡居民医保制度整合的优劣得失，不仅要看短期整合工作的进展，更要关注整合是否达成了既定目标，关注制度设计和管理运行机制的合理性。本文将从整合的背景、路径争论、条件和方案选择等方面梳理文献和政策文本，评估制度整合的效果，结合医疗保险学的学理分析，探讨制度设计本身和管理运行机制的优化建议，以期较全面地展现制度整合的过程和效果，为制度整合优化提供参考。

一、城乡居民医保制度整合逻辑

（一）城乡居民医保制度整合背景

城乡统筹的概念是在我国城乡经济社会由二元结构向一元结构转换的时代背景下提出的。随着我国经济社会的快速发展、整体经济实力的增强和城乡差距的持续扩大，城乡协调发展的重要性日益突出，社会逐步达成一个共识：城乡应该协调发展，城市应该反哺农村，政府应该提供城乡大体相同的公共产品[2]。国家系列文件提出统筹城乡发展的目标和思想，结合相关文件的论述，统筹城乡发展，指要加快推进城乡一体化，打破城乡二元结构，让广大城乡居民共享现代文明成果，形成以工促农、以城带乡、城乡协调发展的新格局[3]。城乡统筹发展的内容广泛，社会保障制度是其中的关键一环，并与财政政策、就业政策、收入分配密切关联。伴随实践中城镇化进程的加快，劳动者和居民在城乡之间流量增大、流速加快，我国不断作出统筹城乡建设社会保障制度的重大部署，提出“2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标，并先后在农村和城镇填补制度覆盖缺口，为城乡居民提供養老保险和医疗保险，鼓励有条件的地区先行整合，探索地区城乡统筹发展的经验。

城乡生产力发展不平衡长期存在，城乡分割制度下的矛盾在快速推进的城镇化进程下凸显，而城乡社会保障制度的经济社会条件和制度设计存在差异，如何在变动的环境下建设城乡统筹的社会保障制度，在制度可持续发展的同时增进社会公平正义、促进城乡融合、提升资源配置效率？理论界展开了大量的讨论。早期存在两种截然相反的看法：一种认为制度安排的一元化是内在要求，但目前我国还不具备建立一元化制度的客观条件，应以多元化的制度安排为过渡[4];另一种认为社会保障城乡一体化不仅是理想目标，也是现实可行的政策选择[5]。随着讨论的推进，越来越多的学者认为，城乡统筹区别于城乡一体化，是存在不同发展阶段的动态过程，不能要求社会保障的内容、方式和执行标准完全统一，而应相机抉择，分制度、分阶段逐步推进城乡社会保障制度的整合[6]。

区别于其他险种，社会医疗保险关系人的生存权和健康权，是我国发展扩面最为迅速、实际覆盖人口最多的社会保险制度。自20世纪90年代以来，我国逐步建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）三种制度，形成三险分设的局面。制度的建设和快速扩面为整合提供了制度基础，但三险分设加上传统未彻底改革的公费医疗，对医疗保险碎片化现象及其衍生一系列问题的批评声逐渐增多，医疗保险制度整合的必要性和改革目标也由此生成：不公平是最受诟病的问题。

较多学者认为碎片化导致了不公平，制度城乡二元分治影响了参保的公平，并且固化了城乡差别，地区、城乡之间差异化的筹资水平和政府补助能力影响了待遇享受的公平[7]，医疗服务质量和经办管理的城乡差别影响了医疗服务可及性的公平[8]，最终导致不同地区人群之间结构性的不公平;重复的成本和效率损失是最现实的管理问题。碎片化的制度导致经办管理的分散且重复建设，多重制度下个人可能参加多种医疗保险，财政重复给予补贴，最终引致效率损失并加重财政负担[7];医疗保险基金化解风险的能力受损。医疗保险基于大数法则分散疾病风险，而碎片化的制度弱化了基金的调剂能力和抗风险能力;碎片化叠加衔接难损害了流动性。制度不能适应流动性增强的大背景，缺乏执行细则的转移接续办法损害了参保人的权益，阻碍了人才的自由流动[9];城乡医疗资源配置差异巨大，碎片化的制度与深化改革需要的管理体制的整体联动性不匹配[8]。基于对上述问题的分析，城乡居民医保制度整合的目标是建立更加公平、可持续、适应流动性、管理更加高效且有助于改善医疗资源配置的医疗保险制度。

（二）城乡居民医保制度整合的路径争论、条件和方案选择

应该如何整合城乡分设、区域间统筹层次低、保障对象部分重叠又难以落实流动人口权益的医疗保险制度？2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，最终实现制度框架基本统一的目标，学术界对基本目标达成共识，但对实现路径却存在较大分歧，具有代表性的有三种模式：一是从整合城乡居民制度入手，再合并城镇职工基本医疗保险与公费医疗，最后合并居民制度与职工制度的三步走模式[10]。二是先合并城镇职工基本医疗保险、公费医疗、城镇居民基本医疗保险为城镇医保，再融合城镇医保和农村医保的城镇—农村模式[11]。三是一步合并三大基本医疗保险的三险合一模式[12]。上述三种模式的区别不仅仅体现在整合步骤，更体现在对如何更好地实现制度公平和效率两大目标，如何适应流动性的理解。

较多声音支持了先整合新农合和城居保为城乡居民医保制度，并讨论了制度整合的条件：国家层面有关提高统筹层次的要求和省级层面有关社会保险方向规划文件的出台，为整合提供了方向指引和政策支撑;快速、稳定的经济增长提供经济基础，工业化和城镇化发展提供有力的社会条件;城乡居民医保在制度上的趋同性提供制度基础，地方先行实践提供了经验借鉴[9]。在主流观点支持整合城乡居民医保制度的同时，李珍[12]指出，医疗保险制度整合应严格判断经济社会基础条件，城镇居民和农村居民的同质性较低，在收入、人群特征、医疗服务需求的数量与质量等方面有较大差别，城乡医疗服务供给的水平也存在较大差距，试图让两种不同水平的制度并轨不现实。

在实践领域，多数试点地区先行整合了城乡居民医保制度。基于各地试点经验，2016年1月国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），全面部署城乡居民医保制度的整合，地方实践全面铺开，意味着顶层设计和实践选择了从整合城乡居民医保制度入手整合医疗保险制度。医疗保险制度整合具有非常丰富的内涵，不单指制度的内容，而是在内容、服务、管理方面进行重组、协调和融合，并逐步提高统筹层次和保障水平[9]。结合政策设计和实践，城乡居民医保制度整合主要包括以下内容：基本制度政策的整合，包括统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理六项基本内容;经办管理的整合，包括管理权的归属、经办机构、人员和信息系统的整合;统筹层次的提升，原有城居保和新农合一般以区、县为单位统筹，整合后原则上实行市（地）级统筹;财政补贴机制的整合，原有财政对城乡制度分开补贴，整合后应合理确定财政补贴的水平、各级财政之间的补贴结构。各地实践在覆盖范围、筹资政策、待遇水平、医保目录、基金管理和统筹层次等要素设计上存在明显差异，形成了多样化的制度设计，面临整合部门、参保對象和缴费方式等方面的争议。

二、城乡居民医保制度整合效果

城乡居民医保制度整合已有全面的整合方案和地区实践，具备了一定评估基础。制度整合取得的成效主要有三个方面：其一，参保人的保障水平有所提高。通过扩大医保目录、提高报销比例和提高统筹层次，农村居民就医和用药的选择范围更宽，与城镇居民待遇的差距缩小。其二，经办管理的资源整合与效率提升。通过整合经办管理和统一建设医疗保险信息平台，制度运行的管理成本降低，参保信息更加准确，减少了重复参保、重复补贴和重复建设的现象，也有利于在统筹地区统一打造优化经办服务流程[13]。其三，医疗服务机构的负担减轻。通过统一医保规则，医疗服务机构处理医保业务的人力、信息和管理成本都得以降低[14]。

制度整合存在的问题在于整合的工作进度，如部分地区进展缓慢、多部门参管后统一经办管理需要一定的机构人员整合、编制调整、统一服务标准和工作流程的过渡时间，部分问题围绕管理体制的改革和制度设计的争议展开。城乡居民医保制度整合是一项重大的公共政策变迁，从公共政策评估角度，事后评估应着眼于政策效果，衡量政策实施在多大程度上达成了预期目标，并分析成因，不断积累经验，为政策完善提供依据。因此，应回到政策过程中的逻辑出发点——问题的界定和目标的提出，结合制度变迁的动因评估整合效果。

（一）制度整合后是否更加公平的讨论

在整合原因的讨论中，较多论述着眼于制度城乡分设导致的不公平，《意见》也提出，整合旨在实现城乡居民公平享有基本医疗保险的权益，促进社会公平正义。然而，城乡居民医保制度整合后的公平性存在较大争议。公平区别于无差别的平等，即公正但有差别[15]，结合医疗保险制度碎片化引致问题的讨论，医疗保险的公平性主要体现在城乡之间参保权益、筹资与医疗费用负担、医疗资源配置与医疗服务利用三个层面。就参保权益层面，《意见》提出，统一覆盖范围、统一医保目录、统一定点管理、整合创新经办管理，实践中绝大多数地区达成了覆盖范围、医保目录、定点医疗机构的统一，经办管理和信息系统的整合相对落后，初步评判城乡居民参保、获取优质医疗服务和高效便捷经办管理服务的机会更加公平，尤其农村居民对城镇优质医疗服务的可及性增强。就筹资与医疗费用负担层面，《意见》提出要统一筹资缴费标准，个别地区可在过渡期内采取差别缴费，地方实践采取或统一缴费或多档缴费的方案，都可能导致新的不公平。因城乡居民收入差距，一刀切的缴费水平会造成居民实质缴费负担的差距，并且缴费水平就高或就低都不妥当[12]，就高会加重农村居民负担，就低且待遇就高又会影响制度的财务可持续。如果采取分档筹资，在自愿参与原则下必须配套缴费与待遇挂钩的设计，低收入群体倾向于选择低缴费档次。聚焦于医疗服务的利用，在制度整合之前，基于城乡差距的现实和城市反哺农村的城乡统筹理念，财政加大了对农村居民的补贴和对农村医疗卫生机构的支持，增进了城乡之间的公平。制度整合之后，分档制缴费下低收入的农村居民倾向于选择低缴费档次并天然享受低待遇。无论是分档制还是一档制，由于整合后的制度并没有面向低收入群体的政策倾向，相对收入水平更高的城镇居民因为就医的便利性、较少的时间机会成本、较高的支付能力而更多地在城镇实现医疗服务需求，从而获得更有利的补偿水平，最终导致农村向城镇的逆向再分配，与城市反哺农村的理念和旨在促进公平的改革目标背道而驰。此外，城乡居民医保制度整合没有重点解决制度的便携性问题，流动人口对医疗服务的可及性难以通过制度整合改进，医疗服务利用的公平性仍然受损。上述讨论部分被实践佐证，2008—2015年新农合和城居保的人均筹资额比较接近，甚至2011—2014年新农合人均筹资额高于城居保，但城乡居民医保缴费占城乡居民人均可支配（纯）收入的比重差距逐年扩大[16]，居民医保筹资负担的公平性减弱。2008年重庆整合实践将个人缴费分为两档，2010年城镇居民住院服务利用和费用水平都明显高于农村居民，基金从农村到城市逆向补贴662.49万元[17]。抽取2013年第五次全国卫生服务调查的数据，对比试点整合地区与未整合地区的住院医疗服务利用，结果表明城乡居民医保制度整合在一定程度上减弱了住院服务利用的不平等，但不足以抵消收入和其他加剧不平等现象因素的负面影响，不平等现象在贫困群体中尤为明显，实现医疗保险制度的公平性需要多部门采取行动[18]。

（二）制度整合后的基金抗风险能力是否提高的讨论

理论上，以城乡并轨和提高统筹层次为内容的城乡居民医保制度整合能够扩大医疗保险基金的资金池，有利于通过大数法则来更好地分散风险，提高基金的互助共济能力和抗风险能力。然而，医疗保险基金的抗风险能力及收支平衡受到制度报销水平、费用支付办法和参保人的就医行为等多种因素的影响，城乡居民医保制度整合在扩大基金风险池的同时也带来了新的风险：其一，社会保险具有支出刚性特征，为平稳改革，多数地区在整合过程中采取了待遇就高不就低、医保目录就宽不就窄的做法，在城乡差距较大的改革起点下将整体推高制度的待遇水平和报销水平。而基于《中国健康与养老追踪调查》（CHARLS）数据的分析表明，越慷慨的制度在报销前的总费用更高[19]，对2014年三级公立医院住院患者费用支出的分析显示，由于供给诱导需求的存在，通过提高保障水平实现制度统一可能会弊大于利[20]。因此，当前朝向统一制度的转变方式可能会引发新的医疗费用的增长。其二，旨在促进公平的统一定点和统一医保目录的改革释放了制度内农村居民进城就医的自由度，扩大了就医医院和临床用药的选择，趋上的就医行为可能增加，从而加大医疗保险基金的支出，甚至导致不必要的浪费。其三，由于不愿放弃对庞大的保险资金的控制，有些情况下整合只在行政管理层面，没有医疗保险资金池的整合[21]。实践中，部分地区实现市级统筹的方式是建立市、区两级政府共担风险的机制，从各区县上解市级调剂金而并非市级范围内的统收统支，上解调剂金将缩小资金池的总规模，部分富裕地区基金超支的可能性更大，使用调剂金的能力也更大，区一级医保机构控费的动力可能降低甚至尽可能争取多的调剂额度[17]。其四，一档制和多档制的缴费标准都可能增加逆向选择，医疗保险资金池内相对积累了更多的高风险单位而影响制度可持续。由于延续了自愿参与的原则，一档制的缴费标准与城镇居民一致将加大农村居民的参保成本，低收入、相对健康的人群倾向于退保，多档制的缴费标准下身体健康状况较好的人倾向于选择更低的缴费档次，健康状况较差的人选择更高报销比例的缴费档次，前者因政府推动参保的工作力度和财政补贴缴费而较少表现，但持续的参保依赖于持续的补贴，后者在山东省高青县实践中得到验证[22]。如果调整一档制下的缴费标准与农村居民一致，制度的筹资水平和基金规模又将整体下降。以一档制缴费标准为目标，部分地区开始探索缴费标准与城乡居民收入动态挂钩或者采取城乡居民可支配（纯）收入的平均数的方式，相对采取单一城镇或农村缴费标准的做法更加合理，但在城乡居民收入差距较大且自愿参与的条件下，统一缴费标准始终面临偏高导致消费者更多选择自我保险、偏低则影响基金筹资的两难选择。

（三）制度整合后医疗资源配置效率是否改进的讨论

作为医疗服务的第三方购买者，医疗保险既通过费用结算方式约束供给方行为，也通过就医管理制度引导需求方的就医行为，从而推动医疗资源的合理配置。由于政府配置医疗资源能力的下降和医保制度“守门人”约束力的下降，我国医疗资源的配置和利用积累形成了“倒金字塔”问题并持续恶化，医疗资源的配置和利用趋上，上层级医疗机构步入良性循环发展的同时，基层医疗机构陷入资源薄弱且资源利用不足的恶性循环，改革相对自由的就医管理方式受到传统医疗保险制度路径依赖作用的阻碍[23]。以增量改革的方式，新农合通过报销制度鼓励、引导就医下沉，实行转诊制度，规定未经转诊到上层级医疗机构就医将降低报销比例甚至不予报销，使参合者就医流向基层医疗机构的人次明显增加，因而新农合的重要成就之一是带动了医疗服务资源向农村的流动[24]，一定程度上改善了医疗资源“倒金字塔”问题。《意见》提出：“推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”，但制度整合的设计增加了农村居民进城就医的自由度，而城镇大型医疗机构对患者具有较强的吸引力，趋上的就医行为可能增加。实践中，对广东省D市制度整合后就医行为的分析表明，一体化的制度推动了就医的趋上[25]，如果缺乏合理有效的就医管理制度，趋上就医行为的增加将部分抵消新农合引导资源配置的正向作用，影响农村基层医疗服务机构的发展。已有文献较少讨论医疗保險就医管理制度与医疗资源配置的关系，地方实践中难以落实基层首诊，有些地区只是采取了一次基层系统刷卡操作的形式，而就医自由度和保障待遇的提高具有福利刚性，未来指向就医路径的改革将更加困难。因此，应进一步评估制度整合后就医管理方式的设计及其对医疗资源配置与利用的影响。

（四）制度整合后是否适应流动性的讨论

适应流动性是新时期建设覆盖城乡居民的社会保障体系的重点和基本原则，强调参保人流动后缴费记录、累计缴费额和累计权益的转移与待遇的落实，也是医疗保险制度整合之初界定的制度碎片化导致的主要问题之一，集中表现为农民工的医疗保险参保与权益落实问题。制度整合之前，新农合与城居保都采取户籍所在地参保的原则，其中新农合以家庭为单位参合，捆绑外出务工的劳动力参加，农民工早期因异地就医政策的缺乏和回乡就医的不便而待遇缺失，后期因对异地就医结算不了解和程序复杂而待遇难落实，城居保的参保范围采取“补缺+列举”式，覆盖未参加城镇职工制度的学生、少年儿童、其他非从业城镇居民等，未覆盖非本地户籍的流动人口。让已经在城市工作和生活的农民工在家乡参保缴费并不现实，既影响城镇化进程的推进，也增加制度管理的难度和成本。为了推动以人为核心的城镇化，政策要考虑流动人口家庭的完整性，为农民工真正融入城镇和农民工儿童的家庭完整创造条件[15]。《意见》提出：“农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保”，可视为突破了城乡居民医保制度中居民在户籍所在地参保的原则。但在地区的实践中，多数地区仅覆盖本地户籍居民或全日制学生，外出以灵活就业人员、个体工商户或非正规形式就业的城乡居民及其随迁家庭仍然面临工作生活地与参保地不一的问题。在多档制的缴费设计下，居住地与参保地不一的农村居民还将更多选择低档次的缴费[22]。与流动性密切相关的另一问题是重复参保，流动人口既在户籍所在地参保又在工作生活所在地参保，城乡居民医保制度整合后，因统筹范围的合并，同一统筹单位内重复参保现象减少，但学生跨统筹地区就学时，因学校统一参保和户籍所在地以家庭为单位统一参保，重复参保现象仍然存在。

三、城乡居民医保制度整合优化建议

城乡居民医保制度整合是为适应城乡统筹发展、应对制度碎片化引致的一系列問题而持续进行的探索，是一个渐进的调整推进的过程。制度整合的进展迅速、地区覆盖广，形式上城乡间的制度更加平等。然而，结合制度整合背景，当前的制度设计面临诸多争议，应从关注形式平等转向关注制度设计本身和管理运行机制的优化。

（一）回归社会保险强制参与的原则，配套面向低收入人群的资助参保政策

新农合采取自愿原则有其特定历史背景，为提高参合率又采取了一系列强调个人效率但损失制度效率与保障作用的措施[24]，城居保复制了新农合的设计，减少了制度推行的阻力，整合后的城乡居民医保延续了自愿参保的原则，未解决原有问题。理论上，自愿性的医疗保险会存在逆向选择。基于两期中国家庭调查数据的分析显示，收入和健康都是影响医疗保险需求的关键因素，逆向选择在我国居民医保的实践中始终存在[26]。因此，为了解决商业保险市场中存在的逆向选择问题，应坚持社会保险强制性的基本原则。改革城乡居民基本医疗保险的参与原则为强制具有诸多优势：将有助于提高制度的公平性、财务有可持续性和效率：将减少逆向选择，实现人人有保障，增进参保的公平;逆向选择的减少将增强制度财务的可持续性;重新审视为激励参保而有损制度效率的制度设计，减少政府宣传、动员参保的管理成本;改革为减少逆向选择而设计的等待期政策，更好地保障参保人跨地区、跨制度流动后的待遇享受。强制参保的同时，考虑到低收入者的缴费能力，应该同时完善面向低收入人群的资助参保政策。目前，医疗救助资助低保对象参保，应首先完善城乡居民基本医疗保险与医疗救助的衔接，但对于徘徊在贫困标准线边缘的人群和因病致贫的人群，医疗救助资助参保还难以兼顾，未来资助参保的政策应兼顾低收入人群，并动态考虑因病致贫等现象。还需强调，资助参保仅仅是降低了低收入人群的准入标准，由于支付能力和交通因素等差异，医疗保险内部参保主体之间的待遇享受存在差异，高收入人群可以获得更有利的补偿，城乡居民基本医疗保险在改善医疗贫困方面还有很长的路要走，应进一步加强锚准弱势群体和关联扶贫系统的设计。

（二）统一缴费标准，完善筹资机制，推动医疗保险权益的公平享有

多档制的缴费与一档制的缴费各有利弊，究其根本是差异较大的城乡经济基础、居民收入、筹资付费能力与一元的制度之间的不匹配，最终实现城乡完全一致的筹资标准也有赖于城乡二元经济社会结构的转变。相比较而言，在现有的制度框架内，一档制的缴费更有利于公平享有基本医疗保险权益的实现，改革城乡居民基本医疗保险参与原则为强制后，也将减少因缴费成本提高而退保的逆向选择问题，但关键问题还在于如何确定缴费标准和弥补一档制下的筹资不公平的问题。在待遇就高不就低的情况下，部分地区缴费就低不就高的做法不可持续，就高又面临一定阻力，建议在过渡期加权考虑城乡居民可支配收入来确定缴费标准，并随着城乡居民收入差距的缩小而动态调整。为增进筹资公平，应该进一步明确城乡统筹的概念在城市反哺农村的时代背景下提出和深化，财政补贴参保应适度向农村居民倾斜。由于不同地区的城乡差别程度又有所不同，应通过财政转移支付加强对经济较落后、城乡差距大地区的支持。

（三）改革户籍所在地参保为工作居住所在地参保

我国城镇职工社会保险采取属地参保原则，而居民社会保险采取户籍所在地参保原则，从制度间关系的角度分析，必然有一批从农村流入到城镇就业生活的劳动者及其家庭面临或重复参保、或参保后因资源获取的障碍而损失保障待遇的问题。因此，城乡居民基本医疗保险的现行参保原则不能适应人口流动及城镇化的需求，容易导致人口跨地区流动中的福利损失，应改革户籍所在地参保为工作居住所在地参保，突破参保范围和对象的户籍限制。相较城镇职工基本医疗保险制度，城乡居民基本医疗保险的筹资结构是财政补贴居民参保，改为工作居住地参保后，不同地区财政补贴额度因人口流入流出而有所不同，地方政府筹资责任的变化可能构成改革的障碍。因此，应该突出以人为本，从推动城镇化、市民化和家庭完整性的角度，在制度顶层设计层面改革参与原则，明确地方政府的责任。

（四）加强就医管理和农村基层医疗建设，促进医疗资源的合理配置

凸显医疗保险第三方支付人的角色，加强对参保人就医行为的管理，是扭转我国医疗资源配置及利用“倒金字塔”问题的必由之路，也是“保基本、强基层、建机制”的题中之意。与城镇职工基本医疗保险制度相比，城乡居民医保具备更好地发展基层首诊和双向转诊条件：制度建设为增量改革，制度建设之初重视了就医行为管理，因参保人习惯自由就医而反对改革的历史制度的路径依赖作用较小;制度在政府的大力推动、支持下建立，政府是重要的筹资主体，在制度改革过程中拥有有力的话语权;流入基层的就医和旨在改善农村基层和城镇社区医疗条件的投入逐步提高了基层的医疗水平;快速扩展的覆盖面将更多人员纳入了管理范围。因此，城乡居民医保制度整合应该致力于发展基层首诊和双向转诊。考虑到相对薄弱的基层医疗水平影响居民医疗服务的享有，提升基层的服务能力是工作重点，需要统筹考虑人财物和医疗保险制度设计等关键瓶颈因素，通过多种措施创设首诊制顺利实施的条件：持续加大对农村和城镇基层医疗的投入，提升基层的医疗技术水平;重视基层首诊供给方的合理竞争，适度开放首诊定点医疗机构的资质认定并赋予患者选择权;探索全科医生的培养、激励与待遇保障;解决基层首诊过程中的制度障碍问题，比如放宽基层药品的目录管理，在大医院诊断后放开一些常见的慢性病药品的限制。

（五）改革管理体制和运行机制

社会保险政策的优劣既取决于制度设计，也取决于制度的管理体制和运行机制。医疗保险领域的不公平、难以持续等问题与碎片化的制度格局和制度设计缺陷有关，也与管理体制未理顺、核心运行机制的讨论不彻底有关，应探讨管理体制和运行机制存在的问题及改革方向。城乡居民医保制度的运行机制应着力改革两方面的内容：一方面，改革完善制度的筹资机制，明确政府、个人各自的筹资责任和筹资比例。新农合、城居保以及整合后的制度筹资主体都由参保者和政府构成，随着制度的迅速发展，政府补贴和个人缴费水平不断提升，其中政府补贴由最初标准20元，上涨到2019年的每人每年不低于520元。政府和个人应该如何分配筹资责任，缺乏测算和论证，而地方实践中为吸引居民参保又存在弱化个人缴费责任的倾向，长此以往淡化了个人的筹资责任，与社会保险权利与义务相匹配的原则不符。因此，应该明确筹资原则，结合往年的医疗费用支出、政府和个人各自的承担能力来测算政府和个人的缴费比例。另一方面，加强第三方支付机制的改革，发挥医疗保险干预调控医疗服务供给方行为的作用。城乡居民医保制度的人员覆盖和基金规模逐年增长，改革医疗服务供给方费用偿付办法是当前医疗保险管理的核心问题，而城乡居民基本医疗保险较多在市级统筹下实行分级管理，地方县区一级的管理主体更多的是执行费用收缴与待遇发放的工作。城乡居民基本医疗保险的管理体制改革应致力于优化制度自身的管理体制和制度之间管理的衔接：其一，明确管理权限的归属，致力于统一职工医疗保险与居民医疗保险的管理主体，通过管理主体的整合助推医疗保险第三方支付人角色的发挥。其二，区分经办与管理，区分政策制定与政策实施。当前医改的诸多矛盾集中在公立医院，医疗服务供给方相对强势，地方的医保经办机构相对缺乏制衡能力，且存在激励机制不健全、经办能力不足的短板，难以达成对供给方行为的监管，应推进立法、完善政策与标准，同时通过信息化建设和人员培养等推动医保经办机构自身能力的建设。其三，理顺居民医疗保险管理与医疗救助管理，将居民医疗保险的主管责任与分散在民政、卫生、残联等多个部门的医疗救助责任进行有效整合，实现救助对象的统一认定与管理。

四、结 语

学理层面的制度优劣讨论不等同于历史实践中的制度变迁，制度变迁过程中的決策过程受公众情绪、价值观和利益主体等多种因素的影响，结合制度变迁与制度评估的讨论有助于分析改革解决问题的程度。回顾制度变迁过程，城乡居民医保制度整合在城乡二元经济社会结构转型、推动城镇化进程的时代背景，建设城乡统筹的社会保障制度、整合碎片化的医疗保险制度的政策背景下展开，改革应凸显城市反哺农村的理念，在实现公平医疗服务享有的同时，推动农村流入城市人口的市民化进程。在学术界对达成全民医保一体化的路径仍存在争议的前提下，顶层设计与地方实践选择先整合城乡居民医保制度，更多是由于两个制度设计的趋同性和较低的整合难度，对整合条件的分析也侧重城乡整合模式的可行性，缺乏对备选方案解决问题程度的评估。回到改革之初对制度碎片化衍生出的问题的界定，制度整合的目标旨在建立更加公平、可持续、适应流动性的制度，并推动医疗资源配置和经办管理效率提升，但结合整合的制度设计和地方实践，制度整合面临形式上的平等是否更加公平的争议、基金可持续的挑战和是否改进医疗资源配置的质疑，制度在现有框架内难以真正适应城乡之间人口流动的大背景。

“十三五”规划提出的“到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”的时间节点已经到来，目前覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度初步建立，但需要进一步深入研究制度要素设计的合理性，理顺健全管理体制和运行机制，提升制度的治理能力和治理水平，推动建设更加公平、有效、可持续的制度。推及到其他制度领域，任何社会保险制度都是基于一定的经济社会条件和风险分担原理，改革应注重制度设计本身的合理性及其与环境的匹配协调。

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（責任编辑：孙 艳）