农村合作医疗财政支出研究

时间：2024-04-24

王广深王金秀

摘要:分析广东农村合作医疗财政支出的结构,在对广东农村合作医疗财政支出增长与农村合作医疗发展的关系进行论证的基础上,提出财政支持是推动农村合作医疗发展的重要力量。再依据目前广东农村合作医疗财政支出的现状以及农村合作医疗发展的实际情况,提出优化农村合作医疗支出结构促进农村合作医疗发展的措施。

关键词:农村合作医疗;财政支出;经济增长

中图分类号:F320.1文献标识码:A

一、农村合作医疗财政支出的必要性

农村医疗是混合公共产品,具有较强的正外部性,单靠市场调节,会出现供给不足。在医疗消费中,医生与患者之间信息不对称,医生掌握着较多信息而处于主动的强势地位,患者拥有较少的信息始终处于被动的弱势地位,在市场经济条件下,单靠市场调节,医生(院)会以自身利益最大化为目标,诱导患者过度消费医疗服务,从而出现大处方现象,甚至演绎出看病难,看病贵和医患关系紧张等问题,这不利于建设社会主义新农村和构建和谐社会。这客观地要求政府干预医疗市场,维护消费者利益,促进医疗事业的健康发展。回顾新中国农村医疗事业发展历程,我们发现农村医疗事业的兴衰与政府对农村医疗的投入呈正相关,即政府对农村医疗投入多,农村医疗发展就快,政府对农村医疗投入不足,农村医疗发展就缓慢,甚至出现萎缩现象。20世纪50年代农业合作化过程中开始出现农村合作医疗,政府投入大量人力物力促进农村合作医疗的发展,主要体现在以下几方面:

第一,政府高度重视。1959年11月,卫生部在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议,肯定了农村合作医疗具有“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点,称农村合作医疗为“集体医疗保健制度”,提出在全国逐步推广。1960年2月,中共中央批转了卫生部的报告,从而使合作医疗从农民自愿性的行为转变为强制性的行政推广。另外,针对农村缺医少药的实际情况,1965年1月毛泽东主席提出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示,同年6月毛泽东主席又提出把医疗工作的重点放到农村中去。为了落实毛泽东主席的指示,1965年9月,中共中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,加强农村基层卫生保健工作。在此期间,农村合作医疗得到进一步的发展①。

第二,以集体经济的形式向农村合作医疗加大投入。1966年,湖北省长阳县乐园公社杜家村大队办合作医疗,农民每人每年缴纳合作医疗费1元,大队从公益金中提取每人0.5元作为合作医疗基金,除个别常年吃药的人以外,社员每次看病只交0.05元的挂号费,吃药免费,医护人员的报酬采取记工分与发放现金相结合的形式。村卫生室以“三土”(土医、土药、土药房)和“四自”(自种、自采、自制、自用)为特点,治疗便利,出钱不多,深受农民群众欢迎。政府大量投入促进农村合作医疗的快速发展,到1976年,全国有90%的生产大队举办了合作医疗。当时农村合作医疗是依托人民公社的组织体系,以集体经济提取的公益金为主,个人出资为辅,所以,农村集体经济的发展状况在很大程度上决定着农村合作医疗的发展水平,离开集体经济农村合作医疗就成为无源之水。

改革开放后,尽管政府对农村合作医疗建设依然十分重视,但由于农村集体经济削弱以及对农村合作医疗支持力度减弱,导致农村合作医疗走向衰落。1980年全国还有近90%的生产大队实行合作医疗,1983年骤降至20%,1986年只有5%,1989年只有4.8%,到90年代初期,仅存的农村合作医疗主要在上海和苏南等集体经济比较发达的少数地区②。近几年来,政府不断加大农村合作医疗投入力度,促使农村合作医疗的快速发展。据统计,截至2007年6月30日,全国农村合作医疗基金本年度已筹集到位241.47亿元,其中,中央财政补助资金到位14.70亿元(中央财政上半年实际下拨93.97亿元),地方财政补助资金到位130.80亿元,农民个人缴费91.95亿元(含相关部门为救助对象参合缴费2.93亿元),其它渠道4.02亿元。全国开展新农合的县(市、区)达到2 429个,占全国总县(市、区)的84.87%,参加农村合作医疗人口7.2亿,占全国农业人口的82.83%③。从我国农村合作医疗的兴衰史中可以看到:政府重视财政支持已成为农村合作医疗发展的关键因素之一。

二、广东农村合作医疗的财政支出结构分析

(一)农村合作医疗的财政支出总量不断增加

为了促进广东农村合作医疗的发展,广东农村合作医疗的财政支出不断增加。2005年广东农村合作医疗财政支出总额高达6.34亿元,其中省级财政支出1.2亿元,市级财政支出0.97亿元,县级财政支出2.43亿元,镇级财政支出1.74亿元;2006年广东农村合作医疗财政支出总额增加到13.59亿元,其中省级财政支出增加到5.79亿元,市级财政支出增加到1.95亿元,县级财政支出增加到3.27亿元,镇级财政支出增加到2.11亿元;与2005年相比它们分别增长了1.45倍、3.83倍、1.01倍、0.35倍和0.21倍,另外,广东农村合作医疗财政支出构成中中央财政支出额已实现零的突破,从2005年为0元,增加到2006年的0.49亿元(见表1)。

(二)农村合作医疗的财政支出贡献度不断加大

农村合作医疗的财政支出贡献度是指财政对农村合作医疗的投入额占农村合作医疗筹资总额的比重,它反映财政对推动农村合作医疗发展的支持力度,农村合作医疗财政支出贡献度越大,财政对促进农村合作医疗发展作用也越大。2005年广东农村合作医疗筹资总额为12.65亿元,财政投入总额为6.34亿元,农村合作医疗的财政支出贡献度为50.1%,其中省级财政支出总额为1.20亿元,农村合作医疗的财政贡献度为9.5%,市级财政支出总额为0.97亿元,农村合作医疗的财政贡献度为7.6%;2006年广东农村合作医疗筹资总额为20.82亿元,财政支出总额为13.59亿元,农村合作医疗的财政贡献度为65.3%,比2005年上升了15.2个百分点,其中省级财政支出总额为5.79亿元,农村合作医疗的财政贡献度为27.8%,比2005年增加了18.3个百分点,市级财政支出总额为1.95亿元,农村合作医疗的财政贡献度为15.7%,比2005年增加了8.1个百分点。

(三)财政支出结构不断优化

第一,农村合作医疗财政支出内部构成日趋合理化。中央级财政以及省级财政具有较大的支付能力,对农村合作医疗财政支出急剧加大(见表1),导致中央及省级财政支出占财政支出总数的比重增加(见表3),市、县及镇级财政收入较少支付能力较小,对农村合作医疗财政支出虽然有所增加,但增加幅度相对较小(见表1),结果导致市、县及镇三级财政支出占财政支出总数的比重减少(见表3)。省级财政支出在农村合作医疗发展中的主导作用凸现。

第二,财政支出的地区结构得到优化。从表4中可见,中央财政和省财政主要投向经济不发达地区(包括珠江三角洲欠发达的台山市和恩平市、粤东、粤西和粤北山区),并且经济越落后的地区得到中央和省级财政支持力度也越大。2005年省财政对珠江三角洲欠发达地区的台山市和恩平市、粤东地区、粤西地区及粤北地区每位参加农村合作的农民补助10元;2006年广东财政安排新型农村合作医疗资金5.8亿元,把广东东西两翼和粤北山区14个欠发达地级市和台山、恩平市的补助标准从人均10元提高到25元,并启动实施“每村一个卫生站、一名医生”建设计划,从2006年7月起,广东对14个欠发达地级市和恩平市共1.6万多个行政村的卫生站每年补助1万元,加强农村三级医疗网建设。2007年省财政安排约11亿元补助资金,对14个欠发达地级市和台山、恩平市农村合作医疗补助从人均25元提高至35元,继续实施“每村一个卫生站、一名医生”的农村三级医疗网络建设计划。并且对广东乡镇卫生院按公益性医疗卫生事业单位进行改革和建设,省财政按核定编制每人每年1.2万元标准补助14个欠发达地级市和恩平市乡镇卫生院年度经费,另外安排1亿元对14个欠发达地级市和台山市、恩平市乡镇卫生院业务用房建设、设备装备进行补助,而珠江三角洲发达地区则由本地区各级财政按省补助标准安排资金④。这样形成发达地区主要依靠镇县(市)财政,欠发达地区主要依赖省财政的广东农村合作医疗的财政支出格局(见表4)。

二、广东农村合作医疗财政支出与农村合作医疗体系构建的实证分析

从全省范围看,财政对农村合作医疗支出增加,农村合作医疗发展速度加快。首先,单从省财政支出与农村合作医疗发展来看,2003年到2006年省财政对“新农合”的支出总共9.9亿元,使“新农合”的参合率从2003年不到30%上升到2006年的61.4%。2007年省财政对新型农村合作医疗支出增加到12亿元,把欠发达地区参合农民人均补助从25元提高到35元。在财政支持下,农村合作医疗的覆盖率从2006年的61.4%上升到2007年的83.8%。省财政对推动农村合作医疗发展比较明显。其次,从广东农村合作医疗财政支出总额增长与合作医疗发展的关系看,2006年各级财政对广东农村合作医疗支出总额高达13.59亿元,比2005年增加了7.25亿元,增长了1.14倍,参加合作医疗人数30 480 696,比2005年增加了5 954 921人,增加了24.3%,使农村合作医疗覆盖率从2005年的48.58%上升到2006年的61.4%,上升了12.8%。再次,从不同地区看,农村合作医疗财政支出增长越快的地区,其农村合作医疗发展速度也越快,2005-2006年粤西地区农村合作医疗财政支出增长幅度最大,增长了2.98倍,其农村合作医疗发展速度也最快,2006年农村合作医疗覆盖率比2005年增加了63%,而珠江三角洲发达地区农村合作医疗财政支出增长幅度最小,仅增长了29.7%,其农村合作医疗发展速度也最慢,农村合作医疗覆盖率仅增加了7.3个百分点。可见,无论从整体还是从局部来看,广东农村合作医疗财政支出增长与农村合作医疗发展都呈正相关。即农村合作医疗财政支出增长越快与农村合作医疗发展也越快。财政对推动农村合作医疗发展作用明显。

三、广东农村合作医疗财政支出的政策调整

(一)继续加大对农村合作医疗的投入力度

在政府的高度重视和不懈努力下,广东农村合作医疗财政支出不断增加,广东农村合作医疗体系建设取得可喜成就:2002-2006年广东农村合作医疗体系建设不断完善,参加农村合作医疗的人数不断增加,2006年参加农村合作医疗人数高达3千多万人,农村合作医疗覆盖率为61.4%。但离2008年农村合作医疗覆盖率要达100%的目标还有一定差距:截至2006年底广东农村还有约2千万人未参加农村合作医疗,要使这些未参加合作医疗的人全部都参加农村合作医疗,按2006年广东农村合作医疗财政支出额度:45元/人.年(财政对每位参加农村合作医疗的农民每年财政筹资45元),广东财政对农村合作医疗投入还应进一步增加8.6亿元。

(二)进一步优化农村合作医疗的财政支出结构

第一,继续对粤西、粤东、粤北等欠发达地区倾斜。粤西、粤东、粤北等欠发达地区,工业化滞后,地方税源少,财力不足,特别是取消农业税后,财力不足矛盾更加明显,另外,这些地区城市化进程缓慢,农村人口占比例大,基层财政根本无力承担庞大的农村合作医疗财政支出,因此,落后地区的农村合作医疗财政支出的重任就落到省级财政和市级财政的肩上。

第二,对贫困人口和五保户给予特殊照顾。截至2006年底广东农村还有五保户24 026人和贫困人口1 914 836人(其中特困人口245 555人)未参加农村合作医疗,占全省未参加农村合作医疗总人数的10.13%。这些五保户和贫困人口生活水平低下,身体素质差,体弱多病,急需医疗服务,渴望参加合作医疗,但由于收入少,缴不起参加合作医疗费,只好放弃参加合作医疗的选择,而饱受疾病的折磨。因此,财政要替这些人缴付参加合作医疗费用,使农村合作医疗覆盖到最需要医疗照顾的人,实现农村合作医疗效用最大化。

第三,加大对农村医疗投入,改善农村医疗设施。农村医疗设施差是制约农村合作医疗发展的主要因素之一,农村医务人员业务水平不高,设备陈旧落后,医疗服务质量差,若农村合作医疗制订严格的转诊报销制度,则参加农村合作医疗的患者转诊机会较少,只能在本地就诊,且报销手续繁杂,使农村居民参加农村合作医疗兴趣不高。若农村合作医疗制订较宽松的转诊报销制度,则参加农村合作医疗的患者则有无论大病还是小病都转诊到城市大医院就诊的倾向,这样不但给城市大医院就诊增加压力,增加农民看病成本,而且使报销费用大增,容易导致农村合作医疗收不抵支,如2004年佛山市顺德区和南海区就因转诊报销制度过于宽松,农民过度地利用农村合作医疗费用,导致农村合作医疗基金出现赤字;若农村合作医疗连年出现巨额赤字会危及农村合作医疗制度建设。所以,财政应增加对农村医疗投入,为农村医疗机构更新医疗设备,提高诊断准确率,培训医务人员,提升他们业务水平,提高他们诊断水平,从而提高农村医疗服务质量,增强农村合作医疗吸引力,降低农民看病成本,确保农村合作医疗制度建设的顺利进行。

第四,加大对农村健康教育和预防保健投入。农村居民不卫生的生活习惯导致农村卫生条件较差:有的地方家畜(禽)采用户外放养方式,家畜(禽)粪便管理不善,家畜(禽)粪便随处可见,甚至有的地方人畜共住,农村卫生善更差,在这样恶劣环境下,加上农村居民身体素质较差,抵抗力较弱,得病概率就会大大提高。因此,财政应加大对农村健康教育和预防保健投入力度,为农村居民免费发放健康知识宣传单,定期举办健康教育知识讲座和健康教育知识竞赛,并利用广播、电视、电影等群众喜闻乐见的方式宣传健康知识,加强农民健康意识,使农村居民形成良好的卫生生活习惯,改善农村卫生条件。同时,为农村居民免费接种各种疫苗,提高他们对疾病的免疫力。

注释:

①傅晨.中国农村合作经济:组织形式与制度变迁[M].北京:中国经济出版社,2006.

②同①.

③卫生部部长:到2008年“新农合”将基本覆盖全国[EB/OL].[2007-09-05].中国新闻网.

④广东省委省政府今年重点要办好的八件惠民实事[EB/OL].[2007-09-30].广东农村合作医疗网http://hzylb.gdwst.gov.cn.

参考文献:

[1]傅晨.中国农村合作经济:组织形式与制度变迁[M].北京:中国经济出版社,2006.

[2]卫生部部长:到2008年“新农合”将基本覆盖全国[EB/OL].[2007-09-05].中国新闻网.

[3]省委省政府今年重点要办好的八件惠民实事[EB/OL].[2007-09-30].广东农村合作医疗网http://hzylb.gdwst.gov.cn.

[4]王来渝.广东建立新型农村合作医疗制度的实践与思考[J].南方农村,2005(5).

[5]马晓洁. 加大农村医疗卫生财政支出[J].中国发展观察,2007(2).

[6]中央拨付近百亿农村合作医疗补助金[J].农民文摘,2007(8).