民营眼科连锁医院DRGs下库存管理的思考

昝学兵

（浙江戈融供应链管理有限公司，浙江 杭州 310006）

一、前言

随着我国老龄化时代的到来，从长期看医疗保险难以使得收支保持平衡。2020年国家医保总局引进DRGs（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）这一管理工具，开始DRGs支付方式改革，而浙江成为首个在医保支付领域全面推行DRGs点数法付费的省份。DRGs点数结算法会替代目前使用的按项目付费模式，能够使医院、保险、患者三方达成共识，使得各自利益达到最大，从而实现以患者为中心提高医保基金使用效率，提高医疗服务业绩评价，同时优化一线医生的临床诊断路径，规范诊疗过程中的行为，提高医疗服务的质量，促进医疗卫生事业的积极发展。

二、DRGs点数法基本概述

DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）明确提出建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，鼓励推行按疾病诊断相关分组付费方式。DRGs点数法付费将住院病人归类，把住院治疗的患者划分为不同类型，以诊断组为根本确定定额预付费，充分分析预付费和患者的疾病类型、年龄、住院时间等，根据这些因素划分固定诊断组，计算每个诊断组的定额标准。到次年初进行清算的时候，再根据当地所有医保覆盖地区的诊断组确定的决算金额标准，对上年已经向医院结算的诊断组的金额进行多退少补。疾病分组遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，在每个大类下，将具有临床相似特征且消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。DRGs点数法付费这一管理模式对于医院来讲也是一种对医师、护理人员实行绩效管理的有效方式。

三、民营眼科医院的库存管理现状

杭州的主要民营眼科医院有浙二医院眼科（已经被通策医疗收购）、西湖朝聚眼科医院、杭州华厦眼科医院、杭州爱尔眼科医院、杭州明视康眼科医院、杭州求是眼科医院等。经过调研，目前以上医院的药品和医用耗材主要是通过医院的采购科（部分医院是医品部）进行采购而来，采购之后药品和耗材作为一级库，这里采购的药品和耗材包括整个医院使用的药品和耗材。当科室需要使用药品和耗材的时候，需要通过医院的HIS系统（医院信息系统）向一级库申请领用到自己科室的二级库，比如门诊科目需要临床使用的药品和耗材，手术科室需要使用的药品和耗材，可以概括为：

医院的财务账套上的库存商品=一级库药品和耗材库存+各个科室二级库药品和耗材库存。

这一等式理论上是成立的。每个会计期末，财务科都会联系各个科室，对一级库和二级库进行盘点，保证账实相符，确保资产的安全性和完整性。门诊和手术室使用药品和耗材的时候，要确认医院的主营业务收入，同时财务科在当期结转相关成本。

四、DRGs点数法对民营眼科医院库存管理的挑战

DRGs将极大地改变医疗机构的收入结构，对医疗行业产生深远的影响。按照以往按项目付费的模式，无论是检查、药品还是耗材的费用都是医院的收入组成，项目越多医院收入越多。在DRGs点数法下，医保按照入组打包支付，原本的检查、药品以及耗材的费用全部变成了成本。医院需要在保证医疗质量的前提下尽可能减少这些成本，才可能有结余，反之就会产生亏损。因此医院在财务核算上就得做出改变，以适应DRGs点数法。根据医保局的规定，目前民营医院无法加价以往的药品和耗材，之前，药品和耗材的费用是医院的主营业务收入，现在，按照病种收取医疗费用，那么在这样的情况下只要改变核算规则即可。

最关键的是，医保局检查药品和耗材的数量的时候会结合临床医疗路径，医院HIS系统会将各个模块的数据实时上传至医保系统，医保部门则根据数据的异常变动判断医院的医保使用是否违规，假如违规，则需要扣分，合计12分，扣完则吊销医院的医保资格。医保局定期检查的时候，最终要检查的是医院的药品和耗材库存是否等于刚开始上传的库存数量减去临床路径消耗的库存数量，这里涉及一个关键的词语——临床路径消耗。在之前的药品和耗材管理中，大多数医院并没有完全做到1个患者1个病例1个临床1剂药，比如在做眼底手术的时候，通常需要使用麻药，1个患者使用1支，但是假如这剂麻药剂量比较大，那么临床医师一般会给几个病人（假定为3人）使用同1剂麻药，等3个病人手术结束的时候，该麻药的实际库存只少了1支，但临床上是3个人，那么就计数少了3支，同样，HIS系统是实时将数据上传至医保系统的，那么医保系统对该麻药的统计也是少了3支。如果医保局对医院进行临时检查，那么该麻药的真实库存应少3支，但最后盘点结果是只少了1支，那么医院将面临扣分和罚款等处罚。假如医院不改变库存管理现状，医保局临时抽检发现医院生产管理上存在较大问题，医院就可能被吊销医保资格，最终对医院的经营产生巨大影响。

以杭州爱尔眼科医院为例，在该医院中，与医保检查相关的科室有屈光科、眼综合科、视光科、青白科、眼底科、医护部、医品科等。一级库设置在医品科，二级库设置在各个科室下，一级库的管理比较简单，主要科室的二级库领用以及门诊病人、出院病人的药品领用都能做到账实相符，也能做到会计账目库存等于临床路径消耗的库存。但各个二级库的管理存在较大难度，医生或护士需要使用药品和耗材的时候从相应的二级库领用，自己申请，自己出库，财务科各个会计期末根据系统剩余库存进行药品和耗材的盘点，这一办法在DRGs点数法付费实施前是没问题的。但是在DRGs点数法付费实施后，由于存在一药多用、一耗多用的情况，临床路径的库存与实际库存和账目库存不相等的问题愈加明显。

五、DRGs点数法付费下的医院库存管理

（一）优化医院的HIS系统

医院需要优化HIS系统，如果临床路径消耗的药品和耗材统一发送指令到二级库，且该指令没有得到处理，那么后续科室HIS系统将无法正常开展工作。各个科室的主治医生将手术情况发送到护理部，负责手术室的护士根据之前手术的经验将药品和耗材消耗指令发送到二级库，自己完成出库，不处理指令，这并不会影响下一台手术的进行。

（二）统一管理各个科室二级库的信息管理权限

统一管理各个科室二级库的信息管理权限，能够结束各个科室各自管理二级库的乱象，使得出入库得到统一管理，使得二级库的药品和耗材得到统一管理。指定专人负责二级库信息的准确性和实物的准确性，这样能避免划拨录入、申领、领用相互独立的情况，假如二级库的信息或者实物数量出问题，可以实现责任具体到人。

（三）改变部分药品和耗材的采购策略

分析以往影响临床消耗库存结余和实际库存结余的情况，发现有结余的药品和耗材主要为麻药、手术刀和部分医用手术套包。医院可以和医品部以及医药厂家进行沟通，将麻药由之前的大剂量全部换成1次用于2只眼睛的剂量，即1个患者只用1支麻药，那么这样就不会存在1支麻药同时给几个患者使用的情况了。而手术刀和部分医用套包也采购不影响手术效果的1次性用品，改变以往质量好、多次使用的医疗耗材。

六、结语

在DRGs点数法付费下，医院使得临床路径消耗的药品和耗材数量等于医院HIS系统药品和耗材的消耗数量，就能够让消耗的药品和耗材数量等于会计账目上的实际消耗数量，真正做好医院药品和耗材的库存管理，使得库存管理既符合企业会计准则的要求，也符合DRGs点数法付费下的库存管理规则，避免医院因医保检查扣分而吊销医院牌照。