新形势下医保基金支付方式和监管方式的结合

马洪涛，张宏林

（丹东市医疗保障事务服务中心 清算部，辽宁 丹东 118000）

一、目前状况

随着医改的逐步深化和国人健康意识的不断增强，我国的医疗服务及医疗保障水平明显提高，绝大多数地区医保已经实现市级统筹。医保全覆盖基本实现的同时，医保基金管理规模不断扩大，医保基金管理面临的挑战也越来越大。过度诊疗、超范围用药和小病大治等现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等违法行为屡有发生。这些状况导致医保基金大量流失，已经严重影响了医保事业的发展，损害了参保人的利益，对医保的高质量持续发展提出了更高的要求。

二、原因分析

（一）基金安全意识不够

不论是定点机构还是参保人都对医保基金认识程度不够，缺乏敬畏之心，甚至把医保基金当成“唐僧肉”。没有真正在法制层面上认识医保基金，把医保基金当成一种变相补贴，想方设法占用“补贴”，严重的甚至产生了不骗白不骗的错误认识。个别医院领导虽然对医保基金有一定的认知，但对医务人员教育重视程度不够，甚至对其错误认识有放纵或鼓励的思想，存在侥幸心理，没有正确的主观认识和行为。

（二）定点医院自主控费意识不强

传统的支付方式将医院置于医保基金管理之外，医院认为自身和医保是一种委托关系，而且主动权在医院，医院支付多少基金，医保部门就应该向医院支付多少，认为基金的管理是医保部门的事，严重缺乏主人翁责任感，所以不采取有效措施控制费用，不节省医保基金。另外，在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立运营实体，其价值目标偏向于追求医院效益，忽视其应该承担的社会公共服务职能，特别是民营医疗机构，主观逐利性较强，利用各种手段多用多占甚至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。加之医护人员的收入和药品、诊疗项目等使用情况挂钩，极大地刺激了他们过度诊疗的行为。

（三）医疗监管工作不到位

第一，医保基金监管的制度法治建设不完善。在全面推行依法治国的大背景下，没有法律法规的基础建设，再好的制度和再好的改革初衷都会付之东流。医疗保险基金监管问题关键在于我国当前相关法律法规的建设不完善，其主要体现为医保基金监管立法层次过低、监管范围有限并且在法律执行上缺乏可操作性。与此同时，即便有相关法律法规，但是在法律效应和依法落实上存在着约束力不高、法律保障体系不健全的问题。

第二，碎片化的医保基金监管模式。我国医疗保险基金监管问题在监管管理模式上呈现碎片化的特征，即横向主管部门之间的分割管理以及纵向上中央和地方分割管理的局面。从横向分割管理来说，我国医保监管组织体系下监管主体过多，并且各个监管体系之间没有明确的权责分工，这很容易在交集管理过程中出现推诿、不作为的管理心理和管理行为。

第三，人才队伍建设不足。从医保基金监管人才队伍建设来看，当前我国医保基金管理队伍力量过于薄弱，主要体现为医保基金监管队伍人员配置明显不足以应对医保基金监管繁重复杂的工作，同时医保基金管理机构的专业素养较为单一，加之专业医疗技术人员加入医保基金监管队伍意愿不强等原因，致使目前的监管队伍不足以应对医保基金骗保、浪费的问题。

三、对医保基金管理提出的要求

随着医疗保险政策的深入改革，“人人享有”这一全民医保目标已经基本实现，以丹东市为例，基本医疗保险制度呈现3个突出特点。一是参保规模、基金收支规模不断扩大。2020年底，我市参保人员达到210余万人，基本实现“应保尽保”，基金总收支规模已达到285599万元（不含个人账户）。二是门诊业务量不断扩大。随着门诊大病、门诊慢性病、职工门诊单病种、居民门诊两病、高值药品不断拓展，加之门诊业务涉及面广、信息量大等因素，使得门诊医疗费用支出风险加大，因此，新形势下定点医药机构门诊医保基金的使用管理尤为重要。三是医保定点服务机构网点逐年增多，且广泛分布。我市经办机构专门从事医疗服务监管的工作人员仅有20余人，远不能满足现的医疗监管要求。医保经办机构拓展监管方式，采取网络监管、实地监管、电话回访、定期通报及对医院定期考核等方式开展立体式全方位监管，充分利用舆论导向，引导广大群众积极参与，扩大监管主体范围，让人人参与医保管理，提高医保管理精细化水平。

四、新形势下医保基金管理的对策和建议

（一）转变思路，大力推行支付方式改革

深化医保支付方式改革是医保工作的一项基础性改革，2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，要求建立高效管用的医保支付机制。各地要根据实际采取按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种付费等付费方式，或以总额预算、定额管理等多元复合型结算方式付费结算。

第一，按疾病诊断分组（DRG）付费。DRG付费是国家医保局主导的结算方式，DRG付费按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。

第二，按病种付费。按病种付费对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种定额结算，即医保经办机构针对某一单病种对医院采取定额的结算方式。单病种付费主要依据临床路径确定，可使医院在提供医疗服务时确保在最高限额下诊治，将统筹费用控制在该支付标准内。

第三，总额预算、弹性结算与部分病种按定额付费相结合的付费方式。对总额预算、住院人次、单病种定额标准和非病种定额标准四个指标对医院实行按月预付、季度平衡、年终结算的方式进行付费。从医疗费用和住院人次两大抓手进行约束，既控制“超速”，又控制“超载”，以控制医保统筹基金过度使用，保障医保基金平稳运行。

开展多元复合式医保支付方式，实施动态调整机制，满足多元化需求，激发定点医院内控动力和潜力，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。充分发挥医保基金杠杆作用，引导医疗资源合理配置，力争最终实现患者少负担、医院得发展、医保有结余、政府得民心的多赢局面。

（二）多措并举，加大监管力度

第一，完善医保基金监管制度措施。防范打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医保系统的一项长期任务。建立打击欺诈骗保长效机制，持续开展专项行动，继续建机制、广宣传、堵盲点、重处罚，出真招、用实招、放大招，层层签订责任状，压实监管责任，对骗取套取医保基金行为露头就打，从严从重查处，发现一起处理一起，守好“责任田”，让违法违规者无处遁形。

第二，做好舆论宣传，扩展群众参与度。通过微信、电台、电视台、报纸等媒介平台广泛宣传医疗保险的政策法规，对新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》进行重点宣传，畅通投诉举报渠道，建立举报奖励机制，明确举报奖励办法，曝光骗保典型案件，发动打击欺诈骗保的“人民战争”，引入诚信机制，促进各定点医药机构提高履约意识、守法意识，强化参保群众维权意识和法治观念，深化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。

第三，拓展监管方式，对定点机构进行全方位监管。完善医保基金监管制度，建立分级分类管理制度，按照医疗费用支出分为重点监察、普通监察和常规监察三级监察体系，按照医保类型（职工医保、居民医保）、定点机构、医疗类别、病种类别等方面全方位监管。针对住院费用较高的情况进行专项核查，从人员身份、诊疗项目、药品使用、耗材管理、手术层级、收费标准等方面详细核实；针对单病种住院费用，重点核查其是否符合诊断标准，病种上传是否正确；针对非病种住院费用，重点核实其住院标准是否符合、用药配伍是否合理；针对个人账户使用情况，重点核查其是否串换药品。可引用第三方监管，采用政府购买服务的方式，拓展监管广度，增加监管深度，将监管的触角延伸到医疗服务行为的全过程。

五、结语

医保基金管理要实现更多依靠医院自我管理和约束、更少使用行政监管这一目标并非一朝一夕，还需要一个漫长的系统性改革过程，任重道远。在相当长的时期内，医药服务领域价格扭曲、行为失范、资源配置失衡、分配机制僵化等问题将仍然存在，医保部门要牢牢牵住支付方式改革和基金监管这两条主线，将两者有机结合，在实践中不断探索创新，不断提高基本医疗保障水平，逐步推动我国医疗保险事业高质量发展。