新农合结算方式的比较及优化选择

卢 迎



新农合结算方式的比较及优化选择

卢 迎

摘 要随着福建省新型农村合作医疗制度改革的深入，单一按服务项目收费的结算方式的弊端已经日益突出，如何更好地使用农合基金，控制医疗机构的住院诊疗费用，加强医疗机构服务人员的费用控制意识，是福建省在建设新农合时需要关注和思考的问题。鉴于此，本文对新农合结算方式进行了比较和优化选择，总结了新农合的建设要点，希望能为福建省新农合的建设提供一些参考意见。

关键词新农合 合作医疗 结算方式 优化选择

新农合医疗结算方式的优化选择对福建省当地农合基金的运用和发挥，以及农民就医有着重要的意义。本文从新农合最优结算方式的界定出发，分析和比较几种常见的结算方式，并根据总体利益的影响，来对结算方式的优化选择提出一些指导性的建议，以期促进福建省新农合的建设和发展。

一、新农合最优结算方式的界定

新农合最优结算方式的界定本质上是各个利益体最终博弈的结果。这一过程涉及三个利益主体：一是医疗服务的需求方——患者，二是医疗服务的提供方——医疗机构，以及中间方——农合管理部门。这三个利益主体的利益追求都具有一定的倾向性，患者希望服务好收费少，与医疗服务费用的提高呈反向变动。而医疗机构需要在结算方式不同时和患者进行一定比例的医疗费用分担，因而更加注重赚取费用和负担费用之间的利益平衡点，其最终利益目标是少为农民患者承担费用，多增加医院收入。最优结算方式就是不同利益体在博弈过程中产生的最好的方法。

二、新农合最优结算方式的选择

（一）按服务项目收费

病人接受治疗时会涉及医院许多服务部门和服务项目，按服务项目收费就是指医院根据不同服务项目的预定价格和治疗涉及的服务项目的种类来确定病人应付给医院的费用。这种结算方式属于后付制的一种，是较为传统的医疗结算方式之一，目前，福建省还有许多农村地区正在延用这种付费方式，

（二）总额预算制

总额预算制是一种较为先进的医疗结算方法，当地农合管理机构和定点医院经过协商之后，可以确定该定点医院在一定时期内的预算总额，然后由农合管理机构向医院支付这笔费用。在之后农民的就诊过程中，不论农民实际的医疗费用是多少，都要按照这个预算数作为医疗费用的支付最高限额，强制性地控制农民的支付。在这一过程中，定点医院必须为所有参保人员提供统一规定的医疗服务。相较于其他结算方式，总额预算制较为简单，易于操作，医院不会出现基金赤字。但其缺点在于总额预算的预算比例较难确定，定点医院最后实际得到的款项很可能会大大低于或高于医院的实际支出，存在较高的不确定性，因此医院接受这种方案有一定的风险。

（三）按病种收费

按病种收费的方法起源于美国，目前已经被逐渐运用到中国新农合的医疗建设中，对福建省新农合的建设产生了一定的影响。这种方法又叫按疾病诊断分类定额预付制，通过国际疾病分类将病人分成不同组，每一组再根据病人病情的轻重程度和有无并发症的情况，将病人再次分成不同小组，并对每一组进行不同的定价，病人需要根据定价一次性付清所有诊疗费，因此按病种收费的方法也是一种预付制。

（四）按服务单元收费

按服务单元收费的结算方法较为特殊，是一种日结付费的方法，农合管理机构先根据预先确定的每日住院费用来计算患者的治疗费用，再让患者根据预算结果向医院支付治疗费用，这种结算方法较为麻烦复杂，因此并不十分提倡。

三、新农合结算方式的比较

综上所述，每一种结算方式都有利有弊，任何一种单一的结算方式都不能满足农民的利益要求。因此，要根据不同的情况来比较，本文将针对福建省的具体情况来谈谈办法。

（一）从方式的操作范围及适用范围比较

从操作的难易程度及适用范围来看，按服务项目支付的方式较为简单方便，因此这种方法在福建省的应用范围最广。总额预算制虽然在管理中较为简单，但是与短标准的制定却较为困难，医院可能会处于支出大于收入的状态，因而在测算和实行中有一定的困难，限制了该方法的普及。

（二）从患者实际得到的补偿比较

在按服务项目收费的方法中，医疗机构的收入取决于医院实际发生的医疗服务的数量和单价，由于农合管理部门对医院的费用无法进行有力的监管，因此在采用这种收费方式时，极易出现医院诱导患者需求的现象，信息的不对称使更多的医生在利益的驱使下多开药，使患者过度消费，加重了农民的负担。而总额预算制和按病种收费则刚好相反，预付制的方法可以很好地控制医院的腐败行为，为农民节约看病成本。

（三）从定点医疗机构费用负担率比较

按服务项目收费的医疗机构的费用负担率基本为零，这是一种最有利于医院的结算方式，而从广大农民患者的利益考虑，总额预算制和按病种收费这两种预付方法虽然会使医院的负担率提高，进而降低医院的积极性，但是减轻了病人的负担，使病人的就医难度大大降低。

（四）从基金运营监管和费用控制比较

由于按服务项目收费，医院的主动性较强，因此医院一般会尽可能地满足农民患者的需求，农民的治疗费用最不受限制，因此患者所享受的待遇也较好。此时，农合管理部门的基金监管和患者的费用结算的联系较小。而按照服务单元或者人均定额付费时，医院一方面会利用服务量的增加来扩大收入，使患者得到更多服务，另一方面会采取分解住院、增加就诊次数的方法来谋取更多的利益，使农民的实际就医费用大大增加。

四、如何选择新农合结算方式

当农民患者的医疗支出较少处于较低区间时，医疗项目收费就属于合理范围。因此，按服务项目来收费并不会造成医院太大的浪费，福建省新农合在建设初期选择按服务项目收费还是比较适用的。当患者的医疗费用处于中间区间时，单一的结算方式已经不再适用，新农合管理部门要充分考虑提高个人于定点医院的负担比率，测算出新农合医疗费用平均支出的上下区间，再根据测算范围，使定点医院和患者按照一定比例来进行医疗支付和补偿，这样可以使双方的医疗费用负担随着费用的增长而增大，从而促使医院在费用控制的同时节约新农合基金。当患者病情较重，医疗费用上升至最高区间，即治疗费用已经远远超过平均定额时，农合管理机构和定点医院应该采取人均定额支付和病种支付相结合的方式，在控制费用支出的同时还能够最大限度地帮助患者治疗。

五、结语

新型农村合作医疗是我国农村的一种自发创新，个人、农村以及国家共同协调，从而不断完善农村医疗的创新保障制度。目前，福建省农村正在大力发展新农合医疗保障，由于农合基金管理较为复杂，医院不确定因素多，导致福建省的农村合作医疗建设仍然存在许多不足。因此，福建省各个农村部门要加强对新农合的内部控制，选择合适的最优结算方式，促进新农合的进一步发展。

参考文献

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作者单位（为漳平市新型农村合作医疗管理中心）