中心城区“医养结合”养老模式现状及问题分析

摘 要 上海市A区具有先进医疗机构多、人口倒梯形分布、社区密度高、人均医疗资源紧张、医疗养老分离等中心城区的典型特征。本文通过分析A区老年人在养老和医疗两方面的现实状况，从群众需求和实际困难入手，对制约“医养结合”发展的主要原因进行了初探。旨在促进医疗和养老资源优化配置，探索城市中心城区“医养结合”工作更好实现的路径，有利于未来有计划、有步骤地构建上海中心城区“有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合”的新型养老模式。

关键词 中心城区 “医养结合” 养老 现状

党的十八大报告中指出：让老人病有所医、老有所养是人民最关心、最现实的问题。“医养结合”概念的提出将医疗与养老功能相结合，是应对我国越来越严重的人口老龄化挑战的新思路，具有非常重要的现实意义；而且对老年人的医疗和养老给予了高度重视，是当前人类不断追求生活品质、提高生命质量的客观需求。上海作为全国老龄化程度最高的城市之一，其中心城区在对这方面关于“医养结合”的养老模式研究仍然比较少，理论研究和实现路径上仍需要探索和完善。

一、上海市A区老年人养老环境现状

截至2012年底，A区60岁及以上户籍老年人口数量为24.79万人，占总人口比重为27.45%。根据全国第六次人口普查数据，2010年A区常住人口中60岁及以上老年人口13.65万人，占常住人口比重达20.1%。按照国际惯例，60岁以上人口比例达到10%以上即开始进入老龄时代。因此，无论是户籍人口还是常住人口的数据都表明，A区正处于老龄社会阶段，且老年人口赡养负担日益加重。根据上海市卫生和计划生育委员会的数据，沪上老人总体患病率为77.3%，60岁以上生活不能自理的占3.7%，其中80岁以上生活不能自理的占13.1%。对这些老人来说，养老和就医，“吃饭”和“吃药”是不可分割的两桩事。[1]与全市及中心城区对比来看，A区常住人口老龄化程度高出全市平均值5个百分点，户籍人口老龄化程度高出全市1.6个百分点，位居中心城区第三。

虽然近年来A区通过床位、座位、餐位“三位一体”养老设施建设和服务投入，为区域内各类老年人群提供系统性、多元化的养老服务，但从区域内老年人口数看，仍需要进一步增加。养老机构总数30家，养老床位数4484张，以60岁及以上户籍老年人口数量为基准，每千人床位数18张；老年日托所34家，座位数1134张，每千名老人座位数4张；老年配餐中心2个，可为4800位老人提供送餐服务；老年助餐点67个，餐位数2853张。卫生系统设护理和康复床位844张。2012年为老服务区级财政投入中，机构养老各类补贴约占23.7%，居家养老服务补贴约占15.3%，占当年社会保障和就业经费的4%。

二、上海市A区推行“医养结合”遇到的问题

（一）医疗与养老资源仍相对匮乏

养老资源作为一种相对特殊的公共产品，由于具有极高的非排他性，因而个人组织这种交换的费用过高，造成养老资源的供给不足。[2]而这也是必须由政府来担任养老资源主要供给方最主要的原因。医疗和养老分别隶属于卫生和民政部门，其公共资源也由相应的行政单位进行分配。政府如何突破两者之间存在深厚的“资源壁垒”，如何增加“医”、“养”的资源是急需解决的问题。

A区作为老龄化程度最高的区域之一，政府历来非常重视养老资源的供给，主要体现在老年事业机制的落实、养老保障体系的运作和老年服务社会体系的建立三个方面。从宏观上来说，政府在这一民生问题上已经付出了巨大努力，但A区养老床位每千人床位数仅18张；老年日托所每千名老人座位数仅4张，从人均资源来说“医”、“养”还是比较紧缺。

（二）人力资源严重不足

“工作忙”和“收入低”是医务人员、养老护理员经常会流露出的情绪，反映出这一行业巨大的工作强度和压力。据国内某知名医学网站调查，中国医生平均年收入为6.7万余元，其中全科医生（49284元）垫底，而养老护理员的薪酬则更低。[3]

由于受到当前医患关系、药品贿赂等因素的影响，部分医生在提供薪酬数据时比较谨慎，统计结果会受到一定影响，但我们的被访者均表示调查结果反映了自己的薪酬现状。付出与回报的失衡让上述从事“医养结合”工作的人员觉得自己的个人价值在现有岗位上难以实现，因此也就导致“医养结合”面临严重的人力资源紧缺局面。

（三）现行的“医养结合”模式与居民的养老期望存在较大差距

应该说“医养结合”模式的出现和推行，就是为了实现老百姓能负担的养老和医疗。首先就是老人支付得起；其次老人生活方便，就是老人够得着；第三是老人得到尊重，提供家庭式的服务。但养老毕竟是夕阳事业，和孩子们的朝阳产业有所差别。调查中，不少老年人赞同“医养结合”养老是因为可以居家节约成本，宁愿把花在自己身上的钱花在晚辈身上。因此，就目前来看，要做到合理收费、合理服务、合理医疗的“医养结合”不仅是政府要推广的事情，也是需要老百姓能够理解的事情。

三、现存问题的原因分析

（一）政府管理需要进一步科学和规范

第一，管理上有缺位。政府提供的养老资源必然是有限的，如何将最恰当的资源配置给最需要的老年人，应该也是政府管理工作的一个重要环节。现在的情况往往是根据已有规则给所有老年人发放几乎一样多的养老金、提供同样的服务，这样不仅效率低下，而且可能造成资源的浪费和需求不足双重矛盾。访谈中有社区居民提到了失独老人，由于失能无力支付养老金而连最基本的服务都无法获得。

第二，管理上有越位。部分市场化的养老机构从建立到运营都举步维艰，仅前置审批就需要跑卫生、民政、公安、消防、环保等多个部门，运用还需要参照医院、餐饮业、旅店业、人员密集场所的地方标准来管理。这看似越位的多重管理，说到底还是政府部门间利益分割的问题，如何尽快让政府部门简政放权将是行政体制改革深化的方向。

（二）社会组织没有得到应有的健康市场

目前，确实有不少投融资公司把养老产业看成一片热土而敢于斥巨资打造所谓的高端养老公寓，但庞大的老年人基数并不代表有效需求就一定庞大。其次，老年人一般都省吃俭用，不会选择将高额的费用交给养老机构，这就势必造成养老机构无法形成规模效应、继而建立起良性循环。因此，沉淀资本庞大、有效需求不足等问题将是对社会养老机构后续资金来源的严峻考验。

不少民办养老机构得益于政策倾斜与扶持，靠着政府每年大量“输血”而勉强维持下去，一旦政府收紧政策倾斜的力度或是减少财政补贴的额度，这些社会组织将失去其赖以生存的土壤。较之国外高校有老年照护的本科甚至博士专业，而我国高校在这一领域几乎是空白的。[4]缺乏专业人才，不仅服务水平无法提高，机构的运营管理水平同样也会处在一个较低的领域，不利于组织长远、可持续的发展。

（三）“医养”从业人员缺乏就业认同

第一，缺乏社会认可。这是当下养老机构普遍面临的难题，不仅医疗护理跟不上，甚至连老人的日常照护人员都相当稀缺，护理人员大多没有接受过专业培训取得资格证书，不少仅仅是在医院做过护工。养老机构人员工资偏低，而且工作量又大、工作环境也欠佳，因此即使是有经验的医院护工，都不愿意来养老护理机构工作。

第二，缺乏工作成就感。每个医生都会觉得，治疗好病人获得的工作成就感是鼓励他们不断学习和奋斗的源泉。而养老机构的医生特殊在于：他们面对的是几乎不可能治愈的衰老，疾病会随着年龄的增加而越发严重。因此，经年累月地面对衰老，让医生对工作成就感变得陌生，而这恰是需要依靠机制去规避的。

第三，执业环境缺乏保障。超负荷的工作量，加上某些有害生物制剂、药品、放射线的长期接触，让医生默默承受着精神和肉体的双重压力。特别是医患矛盾尖锐的当下，医生的执业安全缺少专业的机构去评估和判断，发生医患纠纷之后医疗结构直接用钱息事宁人的行为，对于营造专业、安全、可信的医师执业环境具有致命的打击。

（四）社会尚未正确认识“医养结合”的养老模式

“医养结合”虽然还是新生事物，但其事实上是在原有的传统居家、机构、社会等养老形式上更加紧密结合医疗的养老模式。中国老龄化问题和老龄化事业都已经进入了快速发展时期，而大部分的普通百姓群众对于机构养老、社会养老依然保持观望。这就是由于我国现代养老模式的发展时间还非常短，养老服务还没有深入社会的各个阶层，民众的养老知识和意识依然停留在攒钱、攒房、攒子女养老的水平上。

（作者单位为上海理工大学管理学院）

[作者简介：沈慎（1980—），男，就读于上海理工大学管理学院2014级MPA研究生1班。]

参考文献

[1] 上海：“医养结合”牵引新一轮养老改革[DB/OL] . http：//www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/n2439/u1ai40300 .html .

2015-06-16.

[2] 龙潇.中国城市养老资源需求与供给分析[D].杭州：浙江大学，2012.

[3] 严晓玲，饶克勤，王班，陈淑蓉，刘远立.中国公立医院医生薪酬制度改革[J].中华医院管理杂志，2015（3）.

[4] 陈璐，陈龙飞，陈思宇，朱石，余豪.养老模式创新[J].商，2013（8）.