医疗保险支付方式改革与医药费用控制

瞿婷婷 解乃琪 易 沛

一、引 言

在 1998年城镇职工基本医疗保险建立之初，人力资源和社会保障部(以下简称人社部)便要求各地需确立基本医疗保险支付方式①参见《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发〔1999〕23号)。。几乎所有地市都采用了按项目支付(pay-for-service)方式。在 1998—2008年期间，我国医药费用高速增长，卫生总费用由3679亿元上升到 14535亿元，增加了 295.12%。为了控制医药费用的不合理增长，2011年，人社部要求各地医疗保险基金需实行总额控制，对门诊医疗费用探索实行按人头付费为主的付费方式，对住院及门诊大病费探索实行以按病种付费为主的付费方式②参见《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)。。随后，各地逐步将按项目支付改为总额控制支付方式。例如，广东省将“实行总额控制，针对不同情况实施平均定额付费、总额预付、按病种付费、按人头付费等方式”作为2011年其医疗保险支付方式改革的主要任务目标①参见《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(粤人社函〔2011〕5086号)。。

理论研究表明，不同的医疗保险支付方式将对医疗服务供给方产生不同的激励，进而影响医药费用和医疗质量(Chiu，1997；Ma和McGuire，1997；Cutler和 Zeckhauser，2000；Newhouse，2004；Aron-Dine Einav 等，2013)。鉴于医疗保险支付的费用取决于医疗服务供给方收取的总费用，因而优化医疗保险支付方式有助于控制医疗费用(Pauly，2000)。例如，Miller 和 Babiarz(2013)分析指出，按绩效支付(pay-forperformance)能够提高医疗质量，降低医药费用。实证研究方面，Moreno-Serra和Wagstaff(2010)研究了1990—2004年期间28个欧亚国家的医疗保险支付方式改革后发现，与按项目支付相比，按病种支付增加了医药费用，提升了医疗质量。Yip 和Eggleston(2000)采用倍差法研究了 1997年我国海南省基本医疗保险支付方式改革后发现，与按项目支付相比，预付制能降低医疗费用的增长率，特别是降低在按项目支付下医疗费用占比最高的两项费用——贵重药品和高科技诊疗项目费用。

注意到 2015年，卫计委印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求“建立复合型付费方式，逐步减少按项目付费”。2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)指出现阶段医疗保险支付方式改革的目标为“全面推行多元复合式医保支付方式”。可见，总额控制支付方式已然成为未来我国医疗保险支付方式改革的必然趋势。近年来，少数学者定性研究了总额控制支付方式。郭文博等(2012)对比了四川省实施总额控制前后的医药费用，发现总额控制不仅控费效果不明显，而且一定程度上影响了医疗质量。方辉军等(2015)分析了珠海市支付方式改革对公立医院的影响后同样发现总额控制的控费效果不显著。然而，现有文献多定性探讨总额控制支付方式影响医药费用的原理，涉及定量的研究也多为统计数据的简单对比，鲜有见到采用计量分析方法定量评估总额控制支付方式能否以及在多大程度上控制医药费用的文献，深入分析其对医药费用的影响机制的实证研究更是罕见，这不利于评估我国近期医疗保险支付方式改革的成效，也难以为我国未来医疗保险支付方式改革的定位和方向提供针对性的经验参考。鉴于此，本文采用2013—2014年广东省多个地市基本医疗保险参保人的微观数据，建立倍差法模型，不仅估计了总额控制支付方式对住院医药费用的影响程度，而且实证分析了这一改革影响医药费用的具体机制。

与此前的研究相比，本文的创新之处有以下几点：首先，本文采用多个地市患者的大规模微观数据，首次实证研究了我国总额控制支付方式的控费效果。本文构建了倍差法模型，控制了个体、医院、地市、季度等诸多因素的影响，估计了控费效果。其次，本文在前期文献的基础上将我国医疗保险制度、医疗体系的重要特征引入实证模型，从而更能反映和解释我国面临的现实问题：一方面，本文控制了基本医疗保险规定的起付标准、报销比例以反映不同地市医疗保障水平的差异；另一方面，本文充分考虑了我国医院分级管理制度，在模型中区分了一、二、三级医院，分析和比较了不同等级医院对改革的不同反应，有助于明确控费效果和控费机制的异质性。最后，前期文献受数据所限鲜有定量分析支付方式的控费机制。本文通过逐一回归西药费、中成药费、中草药费、床位费、检查费、治疗费、手术费、化验费、其他等九类子项目费用，分析了医院如何通过将目录内或报销比例较高的医药项目替换为目录外或报销比例较低的医药项目而从医疗保险获得足额的付费，并规避年终清算的超支风险。本文有助于决策部门直观地评价总额控制支付方式的控费效果，解析其机制，进而完善我国未来基本医疗保险支付方式，缓解“看病贵、看病难”问题。

二、总额控制支付方式与医药费用控制

1999年，为了加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，人社部(时为劳动和社会保障部)印发《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发〔1999〕23号)，首次提出各地需规定基本医疗保险费用结算办法，指出“可采取总额预付结算、服务项目结算和服务单元结算等方式，也可多种方式结合使用”。可见，总额控制早在二十多年前便初现端倪。但是，相关的顶层设计不尽清晰和完善。该文件既没有明确限定不同支付方式尤其是按项目支付的适用范围和适用条件，也没有区分门诊和住院支付方式。因此，我国大部分地区都只采用了简便易行的按项目支付。这很可能导致了随后十余年间医药费用的持续增长。在2000—2014年期间，我国医疗保险支出年增长率始终维持在20%的水平，在2008年更高达27.07%(见图1)。

2011年，人社部印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)，提出各地医疗保险基金需实行总额控制，确定对每一种付费方式的总额控制指标，同时指出各地需对门诊医疗费用探索实行按人头付费为主的付费方式，对住院及门诊大病费用探索实行以按病种付费为主的付费方式。2011年后，医院次均费用上涨幅度得到一定控制，医疗保险支出年增长率与往年相比下降至 15%的相对较低水平(见图1)。〔2011〕63号文件标志着我国由最初按项目支付的单一支付方式逐步完善为以总额控制为主的按项目、按人头、按病种支付等的复合式支付方式，同时明确了门诊、住院支付方式的差异，医疗保险支付方式由早年的粗放式管理逐渐走向精细化管理。相应地，我国医药费用的增速得到一定程度的控制。

总额控制支付方式将医疗机构所有服务项目捆绑打包后，医疗保险对医疗机构按年付费，医保付费限额一般根据医疗机构等级、类型、特点以及承担的服务量而定。在年终清算时，如果医疗机构实际发生医药费用超出医保付费限额，机构须自行承担相应的超支成本，即〔2011〕63号文件中的“超支分担”原则。因此，医保付费限额的高低直接决定着总额控制支付方式的控费效果。显然，过高的医保付费限额难以激励医院主动控制医药费用，降低服务、管理和运营成本。相反地，如果付费总额设定过低，医院很可能会通过减少患者必要的服务项目甚至推诿患者来过度控制医药费用，医务人员的工作积极性、服务态度、服务质量可能会下降。

由于医保付费限额部分取决于医院等级，因此总额控制支付方式对不同等级医院的控费效果和控费机制很可能存在异质性。与一、二级医院相比，三级医院往往面临更为严峻的控费压力。这一方面源于三级医院的职能定位是提供高水平专科性医疗卫生服务，需救治大量危重病人；另一方面则源于患者对三级医院的过度消费，不少病情并非十分严重而本可以选择一级医院治疗的患者为了确保获得优质的医疗服务选择三级医院就诊。同时，由于不同等级医院的床位、医疗技术人员、仪器设备等一系列医疗资源存在较大差异，因而一、二、三级医院控制医药费用的具体措施可能有所区别。相对于医疗资源比较匮乏的一、二级医院，三级医院能够提供的医药服务项目更多，治疗同一种疾病的方式更多，因而能够控制医药费用的途径和方法更加多样化。

此外，鉴于总额控制的医保付费限额按年确定，厌恶超支风险的医院可能会选择在年初严格控费，在年末提高收费，同时将较低和较高的医保付费分别分配在年初和年末，既从医疗保险获得足额的付费，又便于规避年终清算的超支风险。

三、研究设计

（一）模型设定

本文设定倍差法模型估计总额控制支付方式的控费效果，如方程(1)所示：

其中，Yict为被解释变量，即地市c的个体i在时间t的医药费用，包括季度内首次住院费用、医保付费、患者付费、患者自付比例以及季度内各次住院的费用总和、医保付费总和、患者付费总和。除自付比例以外，其余均采用对数形式；改革后，Postt取值为 1，否则为 0；地市 c实施总额控制支付方式，Treatic取值为 1，否则为 0。因此，系数β1反映了改革对医药费用的净影响。虚拟变量 Dc和 Dt分别控制地市效应和季度效应；Xict为一系列随个体、地市、季度变化的因素所构成的变量向量，包括性别、年龄、健康状况、是否退休、收入、医疗服务利用情况。

（二）数据来源

本文的数据来源于广东省珠海市、佛山市、云浮市、汕尾市、河源市基本医疗保险信息管理系统中提取的2013年1月—2014年9月城镇职工基本医疗保险参保人的个人基本信息、缴费信息及报销信息。由于月内仅住院一次的患者占97.2%，采用月度数据难以考察一定时期内多次入院的患者及其医药费用，本文将原始数据转化为2013年1季度—2014年3季度的季度数据进行实证研究。转化后，季度内仅住院一次的患者占77.23%。

相比调查数据，本文的微观数据能更加准确和大范围地收集参保人每次住院的医院等级、医药费用、自付费用、自付比例等本文研究的核心变量，但是个别地方与调查数据相比有所不足。例如，基本医疗保险信息管理系统主要记录参保人的缴费情况和费用报销情况，故本文缺少参保人自评健康状况、受教育程度、医疗服务利用时间成本的直接信息。尽管缺少参保人的自评健康状况，本文采用患者的出院诊断所对应的国际疾病分类编码(International Classification of Diseases，简称ICD-10)来反映患者的客观健康状况①详见世界卫生组织(WHO)官方网站：http：//www.who.int/classifications/icd/en/。ICD-10依据疾病的病因、部位、病理、临床表现将疾病划分为类目、亚目、细目等。本文采用类目这个分类层级，将患者的疾病划分为：(1)某些传染病和寄生虫病(2)肿瘤(3)血液及造血器官疾病和某些涉及免疫系统的疾患(4)内分泌、营养和代谢疾病(5)精神和行为疾患(6)神经系统疾病(7)眼和附器疾病(8)耳和乳突疾病(9)循环系统疾病(10)呼吸系统疾病(11)消化系统疾病(12)皮肤和皮下组织疾病(13)肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(14)泌尿生殖系统疾病(15)妊娠、分娩和产褥期(16)起源于围产期的某些情况(17)先天畸形、变形和染色体异常(18)症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者(19)损伤、中毒和外因的某些其他后果(20)疾病和死亡的外因(21)影响健康状态和与保健机构接触的因素(22)特殊目的代码共二十二类。。此外，基于数据的可得性，本文采用参保人的缴费工资作为收入的代理变量。根据城镇职工基本医疗保险的筹资规定，参保人的缴费工资不高于统筹地市上年度在职职工月平均工资的300%，不低于统筹地市上年度在职职工月平均工资的80%，这使得采用缴费工资来代理收入可能在一定程度上低(高)估了参保人的收入水平。最后，考虑到总额控制支付方式对不同等级医院的控费效果和控费机制存在异质性，回归结果将分全样本及一、二、三级医院子样本呈现。

（三）变量选取

本文的被解释变量包括季度内患者首次住院费用、医保付费、患者付费和自付比例。一般而言，大部分患者在季度内仅住院一次，首次住院比第二、三次等后续住院更能反映所有患者单次住院情况，而且能最大程度地控制患者往次住院对本次住院的影响，确保不同患者的单次住院更具可比性。此外，患者在季度内不止一次住院的原因可能较为复杂①例如，出院后患者病情恶化、医院周转床位、治疗分多个疗程等。，原因之一便是总额控制支付方式促使医院通过拆解患者的住院天数来规避超支风险。如果只考虑首次住院，则可能高(低)估患者的次均住院医药费用，进而低(高)估改革的控费效果。因此，除了以次为单位，本文的被解释变量还包括以人为单位的季度内患者各次住院的费用总和、医保付费总和、患者付费总和。

与赵忠(2006)、齐良书(2006)、封进和余央央(2007)、叶春辉等(2008)和王怀明等(2011)一致，本文的解释变量包括人口学变量(性别、年龄)、社会经济学变量(收入、是否退休)、健康状况变量(出院诊断)、医疗服务利用变量(住院天数)。所有变量的含义及计算方法见表1。

表1 变量设计

四、实验组与控制组的选定

在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(粤人社函〔2011〕5086号)中，广东省以“实行总额控制，针对不同情况实施平均定额付费、总额预付、按病种付费、按人头付费等方式”作为 2011年医疗保险付费方式改革的任务目标。随后，多个地市先后取消按项目支付，建立总额控制下的按病种、人头、限额、服务单元等支付的复合式支付方式。表2总结了本文五个样本地市总额控制支付方式改革的时间及具体规定。

表2 样本地市基本医疗保险支付方式改革

根据表2，本文定义“总额控制下，按病种、服务单元支付”为改革事件，结合本文的样本期(2013年1季度—2014年3季度)，考虑佛山市为实验组，河源市和珠海市为潜在控制组。因此，2013年1季度—2013年2季度为改革前，2013年3季度—2014年3季度为改革后。考虑到总额控制的医保付费限额按年核定，本文呈现的实证结果以2013年1季度—2013年4季度为样本期。2014年1季度—2014年3季度用于稳健性检验。

（一）相同时间趋势检验

只有实验组和控制组的被解释变量在改革前的时变趋势相同(Parallel Time Trend)，倍差法估计的改革效果才是一致的(Meyer，1995)。本节参照 Lien和 Evans (2005)的方法①该方法能够帮助研究者在备选的多个地市中挑选满足相同时间趋势假设的地市作为控制组。该匹配的要求比倾向匹配得分更为严格，从而更能确保实验组和对照组在改革前的相似性。分析如何在潜在控制组中选择与实验组在改革前满足相同时间趋势的样本。具体而言，采用 2013年1季度(2013Q1)—2013年2季度(2013Q2)期间佛山市与河源市、佛山市与珠海市、佛山市与河源和珠海市三组样本分别对方程(2)进行回归。

其中，Yict、Dc、Xict的设定与方程(1)相同，1(.)是指示函数，当 t＝2013Q2时，1(2013Q2)等于1，否则等于0。系数b1反映了实验组和控制组被解释变量条件期望的差异在2013Q1和 2013Q2是否相同。如果无法拒绝 b1＝0，则可以认为实验组和控制组满足相同时间趋势。检验b1＝0的p值如表3所示。

表3 检验b1＝0的p值

表3表明，控制组为河源市(首次住院自付比例除外)、珠海市或者河源市和珠海市在5%水平下均无法拒绝相同时间趋势的原假设。为便于控制地市差异，本文以河源市和珠海市作为控制组呈现实证结果。二者单独作为控制组的样本用于稳健性检验。

（二）描述性统计

表4报告了全样本、实验组和控制组在改革前后个体特征的均值比较结果。

表4 实验组与控制组个体特征的均值比较

表4表明，实验组和控制组的个体特征在改革前后没有显著的改变。实验组和控制组的性别、年龄、是否退休在改革前后没有差异，而收入差异在改革后有所下降，但并不显著。由此可以推断，实验组和控制组在改革前可能满足相同时间趋势，这与表3的结果是一致的。

表5报告了实证研究所采用的变量的描述性统计结果。表5表明，男女性别比约为 1∶1，30～44岁参保人占比最高。约 11%的参保人为退休人员。平均而言，患者季度内首次住院天数为9.6天，住院费用为7357元，其中医疗保险和患者各支付5561元和1796元，患者的自付比例为24.8%，而患者季度内各次住院费用总和为9890元，其中医疗保险和患者各支付7484元和2405元。

表5 变量的描述性统计

五、实证结果与分析

（一）总额控制支付方式的控费效果

总额控制支付方式对季度内患者首次住院的住院费用、医保付费、患者付费、自付比例的回归结果如表6、表7所示。

表6、表7表明，给定其他因素不变的条件下，对于首次住院的患者：(1)改革使其医药费用显著增加了3.84%，其中二级医院的住院医药费用显著增加了7.53%；(2)改革使医疗保支付费用显著降低了1.12%，其中使二级医院的医保付费显著增加了6.7%，而三级医院的医保付费显著降低了 20.74%；(3)改革使患者付费显著增加了11.73%，其中使三级医院的患者付费显著增加了 18.68%；(4)改革使患者的自付比例显著提高了0.0231，其中使三级医院的患者自付比例增加了0.0724。由此可以推断，改革促使医院将医药费用从医疗保险转移给患者，患者首次住院的医药费用不降反升。这一现象在三级医院尤为突出——医保付费显著降低，患者付费显著增加，最终患者的自付比例显著提高；在二级医院，改革显著增加了首次住院患者的医药费用和医保付费，对患者付费和患者自付比例没有显著影响。

表6 支付方式改革对医药费用、医保付费的回归结果：首次住院

表7 支付方式改革对住院患者付费、自付比例的回归结果：首次住院

续表7

表8报告了总额控制支付方式对季度内患者各次住院费用总和、医保付费总和、患者付费总和的回归结果。

表8 支付方式改革对住院相关费用的回归结果：季度内总和

续表8

表8表明，给定其他因素不变的条件下，改革没有显著降低季度内患者各次住院费用总和，这与郭文博等(2012)和方辉军等(2015)的相关研究结果是一致的，即改革没有显著的控费效果。这源于尽管改革分别使患者在一级、三级医院各次住院费用总和显著降低了 7.46%和 3.47%，但对患者在二级医院各次住院费用总和没有显著影响。此外，改革使各次住院医保付费总和显著降低了 5.76%，使各次住院患者付费总和显著提高了7.01%，其中分别使患者在一级、三级医院各次住院的医保付费总和显著降低了6.18%和25.42%，使患者在一级医院各次住院的患者付费总和显著降低了5.85%，但使患者在三级医院各次住院的患者付费总和增加了15.07%。可见，改革对一级医院的控费效果符合政策目标——住院医药费用、医保付费、患者付费均有所下降。但是，类似于首次住院的情形，改革促使三级医院向患者转移医药费用，尽管改革在一定程度上控制了三级医院的医药费用。

（二）总额控制支付方式的控费机制

上述结果表明，总额控制支付方式通过降低医保付费而在一定程度上控制了医药费用增长，对患者付费的影响随医院等级存在异质性。下面分析总额控制支付方式控费的具体机制。

1.替代效应

为分析医院如何实现将医药费用从医疗保险转移给患者，本节分别回归患者首次住院的西药费、中成药费、中草药费、床位费、检查费、治疗费、手术费、化验费、其他费用①医院通常将每次住院费用划分为床位费、西药费、中药费、中成药、中草药、检查费、治疗费、放射费、手术费、化验费、输血费、输氧费、麻醉费、材料费、特殊检查费、特殊治疗费和其他等共十七类。由于输氧费和输血费等样本量极少(约 200个)，无法进行有效的回归分析，故此处只展现了床位费、西药费、中成药费、中草药费、检查费、治疗费、手术费、化验费和其他费用的回归结果。，结果如表9所示。

表9表明，改革分别使西药费和中成药费显著降低了8%和5%，分别使中草药费、床位费、治疗费、手术费和化验费显著增加了 6%、2%(10%水平下)、18.87%、28%和5%。已知改革降低了首次住院患者的医保付费，增加了患者付费，由此可以推断，这来源于医院用中草药、床位、治疗、手术和化验等项目替代了西药和中成药。

表9 支付方式改革对首次住院子项目费用的回归结果

一方面，注意到西药和中成药在基本医疗保险药品目录中占比远高于中草药，同时基本医疗保险服务项目目录涵盖的医疗项目较为有限。在按项目支付下，医院可以通过大量收取西药和中成药费提高收入，而总额控制支付方式则遏制了医院的这种行为。尽管纳入药品目录的中草药种类较少和价格较低，但其疗程往往更长，因而在总额控制下，医院将西药和中成药替代为中草药，既能够维持既有的药品收入水平，又易于满足总额控制的要求。同时，医院可以将目录内或报销比例较高的治疗、手术和化验替换为目录外或报销比例较低的类似项目，将医药费用从医疗保险转移给患者。另一方面，总额控制支付方式可能激励医院在医保付费限额之内采用比西药、中成药更直接、高效的治疗、手术和化验等服务项目医治患者，这有助于医院维持既有的医疗质量，同时满足总额控制的要求。

综上所述，不同药品之间、不同医疗项目之间、医药之间的替代效应使得医院能够将目录内或报销比例较高的医药项目替换为目录外或报销比例较低的医药项目，将医药费用从医疗保险转移给患者。总额控制支付方式对患者付费的影响之所以随医院等级存在异质性，原因在于改革对不同等级医院的替代效应存在差异。与一、二级医院相比，三级医院具有更完善的仪器设备、更多优质的床位和医疗技术人员，能够提供许多一、二级医院无法提供的服务项目。因此，三级医院得以在不同药品之间、不同医疗项目之间、医药之间完成替代，增加患者付费。相反，一级医院医疗资源相对匮乏，替代效应程度较低，因而患者付费有所下降。

2.分配效应

除了替代效应，医院还可能通过在一年不同时段分配医保付费来满足总额控制的要求。图2、图3展示2013年3季度—2014年3季度期间即改革后，实验组的医保付费的均值随季度的变化情况。

图2、图3显示，实验组的患者季度内首次医保付费、医保付费总和的最小值均发生在第一季度，第二、三季度则有所增加。这意味着，总额控制的支付方式可能引发医院将较低和较高的医保付费分别分配在年初和年末。

表6、表8中2013年4季度的系数显著为正，表明首次住院费用、医保付费、患者付费和患者自付比例、各次住院费用之和、医保付费之和、患者付费之和在全样本和各级医院均出现第四季度显著高于第三季度的现象。注意到《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》(佛府办〔2013〕50号)规定，参保人在区内定点医疗机构发生的住院治疗费用，按照“总额控制，定额管理，月度结算，年度清算，结余留用，超支分担”进行结算管理。管理机构在每年度初期确定年度总额为各定点医疗机构参保人住院医疗费用年度清算的最高支付限额。该年度总额依据上三个年度定点医疗机构的实际住院人次、核准床位数、床位周转率、每人次住院天数、全院住院人次的增长率、住院人次均支付费用等主要因素确定。由此推断，医院倾向于在年初严格控制医药费用和医保付费，在年末提高医药费用和医保付费，既从医疗保险获得足额的付费，又便于规避年终清算的超支风险。

此外，表8中采用一、三级医院子样本所得2013年2季度的系数显著为正，表明一、三级医院2季度的患者付费均显著高于1季度，结合2013年4季度的系数结果发现，分配效应在一、三级医院是相似的。已知改革降低了一级医院的患者付费，却增加了三级医院的患者付费，由此推断，三级医院的医保付费限额可能偏低，三级医院承受了较大的控费压力，在不牺牲医疗质量的前提下，不得不将医药费用转移给患者。

（三）稳健性检验

为了检验本文实证结果的稳健性，本节采用不同的样本进行估计，检验结果如表10所示。

表10 支付方式改革对住院医疗服务利用及费用影响的稳健性检验

续表10

表10的结果表明，当样本期扩展至2014年时，实证结果与表6、表7、表8全样本的估计结果十分相近。此外，当控制组变为河源市或珠海市尤其是珠海市时，实证结果依然稳健。值得注意的是，如果分配效应真实存在，那么引入 2014年1季度的样本则会低估改革后的医药费用，从而高估改革的控费效果。采用 2013年1季度—2014年1季度估计改革对首次住院费用、住院费用总和的影响为0.0213与-0.0163(见表10)，采用2013年1季度—2013年4季度的相应结果为0.0384(见表6)与-0.0067(不显著，见表8)，这再次证实总额控制支付方式使得医院在年初分配较低的医药费用。

六、结论与政策建议

本文采用 2013—2014年广东省多个地市基本医疗保险参保人的微观数据，建立倍差法模型，定量评估了总额控制支付方式改革对患者及其在不同等级医院的控费效果，分析了具体的控费机制。结果表明，给定其他因素不变的条件下，对于首次住院的患者，改革使其医药费用增加了 3.84%，使医保付费降低了 1.12%，使患者付费增加了11.73%，使患者的自付比例提高了 0.0231。改革对季度内患者各次住院费用总和没有显著影响，使医保付费总和降低了 5.76%，使患者付费总和提高了 7.01%。总体而言，改革的控费效果不显著，改革促使医院将医药费用从医疗保险转移给患者。

进一步地，改革的控费效果、控费机制在不同等级医院存在异质性。改革对一级医院的控费效果符合政策目标，即降低了一级医院的医药费用、医保付费和患者付费。但是，改革对三级医院的控费效果则不尽理想，尽管改革在一定程度上控制了三级医院的医药费用，但增加了三级医院的患者付费。通过不同药品之间、不同医疗项目之间、医药之间的替代，三级医院能够将目录内或报销比例较高的医药项目替换为目录外或报销比例较低的医药项目，将医药费用从医疗保险转移给患者。上述替代效应在一级医院则不明显。

此外，总额控制的支付方式引发医院将较低和较高的医保付费分别分配在年初和年末，既从医疗保险获得足额的付费，又便于规避年终清算的超支风险。此项改革的分配效应尽管在一、三级医院是相似的并且降低了一级医院的患者付费，但改革增加了三级医院的患者付费。这说明，三级医院的医保付费限额可能偏低，三级医院承受了较大的控费压力，在不牺牲医疗质量的前提下，不得不将医药费用转移给患者。

鉴于上述结果，本文建议，我国未来在推行总额控制支付方式改革时，应优化医保付费限额设计，针对不同等级医院实际提供医疗服务的数量、费用、项目、质量、患者反馈与评价等情况，科学合理地核准医保付费限额。此外，决策部门应加强对各级医院的精细化监管，包括督察医院的各类子项目费用，鼓励患者到基层医院就医，防控三级医院的不规范行为等。