浅析医药分开改革的前世今生

许峻铭，唐野

安信证券股份有限公司

浅析医药分开改革的前世今生

许峻铭，唐野

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2017年3月22日开始，北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，4月8日开始所有在京公立医疗机构都实施医药分开综合改革，而基本医疗保险定点的社会办医疗机构也可以自愿申请加入此次改革，目前参加改革的医疗机构已达3600多家。

医药分开；医疗改革

一、什么是医药分开

我们通常习惯认为看病和买药是一回事，通常去医院看病的流程也是挂号看病等医生开方子然后到一楼付费买药，整个过程一气呵成。但实际上，医生的主要职责在于诊断，而配药处方是药师的工作，一般高校当中医学院和药学院也都是分开的两个独立的学院，二者本来边际是很明显的。

然而早在五十年代，由于国家经费不足以支持医药卫生事业发展，以药品加成为经济补偿机制就此诞生。而医院要加高于禁药成本这部分利润空间，其实有一部分就是医生的收入来源，基于此，医生肯定是有多开药的动力。从药厂进入医院出售的流通环节，药品的利润空间可能有70%，这段差价中医院、药厂、包括配送都要分一部分，至于分多分少完全取决于各方议价能力。

然而改革开放发展到今天，药品的价格过高也成为了问题，加上老百姓常常抱怨看病难，吃药贵，背后体现的也是医疗资源结构上的不合理，这就对我国的医疗事业改革提出了要求。

二、此次改革目的

这次北京医药分开综合改革思路目的是破除以药补医机制，也是提高医疗服务质量，优化医疗资源配置。其实，早在1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》，最早提出实行医药分开核算、分别管理。但由于“路径依赖”和牵扯多方利益，总是雷声大雨点小。

此次改革内容：

第一，是医药分开牵扯到的收费改革，简单说就是“三取消一增设”：取消药品加成（不含中药饮片，毕竟这玩意儿很难工厂流水线作业）、挂号费、诊疗费，设立医事服务费。其中新设医事服务费目的是体现不同级别医院、不同水平医务人员的技术劳务价值，推动分级诊疗，下面会详细谈到。

第二，规范基本医疗服务项目，实施有升有降的调整。这次北京调整的项目多达435个，降的CT、核磁等大型检查设备项目价格，升的是中医、护理、手术等体现医务人员劳务价值的项目价格。简单说，冷冰冰的机械类硬件服务都降价了，体现医务人员水平的软件服务都升了，目的是提升医疗服务质量。

第三是实施药品阳光采购，纳入阳光采购的药品在政府搭建的网上平台采购，做到同种同厂家的药品保证质量不变的同事价格处于较低水平。在北京市政府牵头下阳光采购平台已经搭建好，按照目前的情况已经有7000多家药品上线，完全参考“电商模式”，这种集体“团购”方式使药价比之前低两成左右。而且患者可以通过阳光采购平台查询药物价格，保证医院不漫天开价。不仅如此，纳入阳光采购平台的药品也需要定期抽检，全程跟踪，一旦发现药品质量问题也会“一票否决”踢出供应商名录。

三、取消“药品加成”优化医疗资源

简单来说，就是医院从药厂采购的药品进价等于医药卖给患者的出价，这就使得医院仅扮演了药品中转窗口的角色。这样做的结果在于：从消费者角度，能够更买到价格更合理的药品，从医生的角度，多开药开高价药的做法已经不再鼓励，更多的是考验其医术水平，从整个医药结构来看，随着医院不再以药品出售为收入来源，未来零售药店也许会有更多机会。

过去普通挂号费也就几块钱，专家号也就是十几块，而这次北京医改后医事服务费的价格如下：横向看，不同级别医院收费不一样，这是要保证三级医院分流一部分普通病患，收费一项就重新调整患者成本预期。而三级医院更多的社会责任是解决疑难杂症。纵向看，同级别医院不同医师的收费标准也不一样，这也是便于梯度管理，让患者理性选择适合自己的医师。

四、药剂科从利润中心转变为成本中心

回归最基础的公式：利润=收入-成本。过去药品占了医院收入的大部分，进来的药品，高价卖出去肯定是有利可图，简而言之：收入越大，利润越多。但现在要求药品“零加成”，怎么进来怎么出去，医院已经无法通过卖药挣钱，医事服务费和各项医疗项目费决定了医院收入的天花板，在收入既定的情况下，成本越小，利润越多。就全靠医生以最快最有效的方法解决患者的疾病，只有这样才能控制成本。

总结一下，这次北京医改主要是总量控制，结构调整，按照“患者负担总体不增加”的原则，医护人员劳务项目价格上涨，大型检查及药品费用下降，患者总体费用水平保持平衡。更多的并不是看病费用是否更便宜，而是是否更合理。

五、结语

医改的目的，关键在于解决医生的待遇问题。大多数国家，医生是具有神圣地位的职业，是与死神对抗的一线人员，而且成为一个医生的机会成本真的是很高，不少医生从念书到毕业，本硕博连读花去了八九年光阴不说，还要经历长期的见习期才能真正的上手术台，而近些年医患关系的矛盾又频有发生，应有的社会地位不见，付出的代价有太大，当付出与收获不成正比的时候，必然会滋生有能力的人会变相寻租，没能力的人会消极怠工。只有在阳光下提高医生的待遇和起码的尊重，才能为医改的落地铺平道路。

[1]《医药分开综合改革实施方案》