嗜酸性粒细胞增多症并发多发性脑梗死1例的救治体会及文献复习

闫秀娟，金明根，崔青松，李丽琳

延边大学附属医院

嗜酸性粒细胞增多症并发多发性脑梗死1例的救治体会及文献复习

闫秀娟1，金明根2，崔青松3，李丽琳4

延边大学附属医院

嗜酸性粒细胞增多症（hypereosinophilia,HE）是一种以嗜酸性粒细胞持续的增多且以器官损害和功能障碍为主要特征的一种异质性疾病。可并发多种疾病，据查找文献资料，并发多发性脑梗死病例甚少。本文报告嗜酸性粒细胞增多症并发多发性脑梗死1例，并结合文献进行讨论。

嗜酸性粒细胞增多症；脑梗死

1 病历资料

患者，男，70岁，以“右上肢活动不灵1天，加重伴右下肢无力3小时”为主诉于2016年10月9日入住我院神经内科后诊断为脑梗死。因肾功能异常，于2016年10月13日转入肾内科。因呼吸困难，一般氧疗不能缓解，故于2016年11月18日转入重症医学科，入科后立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。既往糖尿病病史30年，高血压病史10年，“肾炎”病史3年。否认心脏病病史，否认结核及其他传染病史，否认外伤史，否认食物及药物过敏史。查体：体温36℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压150/90mmHg，昏迷，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，无感觉障碍，双侧腱反射对称，右侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。

入院后血常规：WBC13.41×109/L，嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）61.6%，嗜酸性粒细胞计数（EOS）8.26×109/L。血脂：总胆固醇3.19mmol/L，甘油三酯1.00mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L。粪便培养（－）。心电图：窦性心律，肢导低电压，偶发室早，完全性右束支传导阻滞。D-二聚体650.36ng/ml，CK-MB 6.90ng/ml，cTnI 8.59ng/ml，Myo 151.97ng/ml。头部MRI（2016-10-8）：两侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心见多发斑点及小班片状异常信号灶，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，直径小于1.5cm。双侧额、枕叶、基底节、放射冠及半卵圆中心多发斑片状DWI高信号影，两侧侧脑室周围白质见斑片状T2高信号。头部MRA：椎动脉及颈内动脉系血管形态，信号，走行及分布正常。颈动脉彩超：右侧颈动脉分叉处及颈内外动脉起始部壁上可见混合回声半环形斑，最厚处位于分叉处2.6mm，最窄处位于颈内动脉起始部，狭窄率约57%。双侧颈动脉粥样硬化斑块形成伴狭窄，右侧锁骨下粥样硬化斑块形成，双侧椎动脉、左侧锁骨下动脉未见异常。心脏彩超（2016-10-10）：EF62%，主动脉瓣关闭不全（轻度）——退行性变。类风湿因子< 11.4IU／ml，抗“O”型链球菌素<54.1IU/ml，C反应蛋白56.2mg/L。抗核抗体谱如抗核抗体（核型）、抗核抗体（滴度）、抗双链脱氧核糖核酸抗体、史密斯抗体、抗核糖核蛋白体、抗干燥综合症抗原A抗体、抗干燥综合症抗原B抗体、抗硬皮病70抗体、抗肌炎／皮肌炎抗体、抗核糖抗体均为阴性。末梢血象：嗜酸粒细胞36%。骨髓穿刺细胞学检查：中幼粒细胞3%，晚幼粒细胞3%，杆状核2%，分叶核3%。嗜酸比例增高骨髓象。胸水脱落细胞学检查：未见肿瘤细胞。梅毒、艾滋病、甲型、乙型、丙型病毒性肝炎相关抗体未见异常。结合病史、查体及辅助检查补充诊断为呼吸衰竭、嗜酸性粒细胞增多症、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、低蛋白血症、代谢性脑病、尿路感染、急性结石性胆囊炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能IV级。

治疗上给予给予保持呼吸道通畅、改善通气、调脂、抗感染、化痰、营养神经、抗凝、抗血小板聚集、纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱、纠正贫血、纠正低蛋白血症、控制血糖、连续肾脏替代疗法（CRRT）、保护脏器功能、对症、支持治疗。因入我科后补充诊断为嗜酸性粒细胞增多症，加用肾上腺皮质激素。加用激素后嗜酸性粒细胞逐渐降至正常范围。本例患者应用激素前后嗜酸性粒细胞计数及百分比动态变化（见表1）。本例患者在综合治疗的基础上应用激素、抗血小板聚集、抗凝药物治疗后病情明显改善。患者转出我科时神志转清，拔除气管插管，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，复查血常规嗜酸性粒细胞逐渐下降至恢复正常。经上述治疗后好转转到普通病房继续巩固治疗后病情好转出院。出院后1个月随访，患者病情反复再次入院。

2 讨论

嗜酸性粒细胞是白细胞的重要组成部分，源于骨髓中的造血干细胞，在粒细胞－巨噬细胞集落的刺激因子、白细胞介素3、白细胞介素5等细胞因子的作用下，增殖、分化成成熟的嗜酸性粒细胞，其具有杀菌、杀寄生虫的作用。正常人外周血中嗜酸性粒细胞约占白细胞的1%～5%，若外周血中嗜酸性粒细胞高于0.5× 109/L，则出现嗜酸性粒细胞增多症。HE根据其升高的程度不同可分为：1）轻度：嗜酸性粒细胞绝对值（0.351～1.5×109/L）；2）中度：嗜酸性粒细胞绝对值（1.5～5.0×109/L）；3）重度：嗜酸性粒细胞绝对值>5.0×109/L[1]。根据病因不同大致可分为四大类：1）反应性嗜酸性粒细胞增多症：本病多见于感染、过敏性疾病、皮肤病等的嗜酸性粒细胞增多；2）继发性嗜酸性粒细胞增多症：本病多见于恶性肿瘤、内分泌疾病、结缔组织病等；3）克隆性嗜酸性粒细胞增多症：本病多见于血液系统疾病，如慢性嗜酸性粒细胞白血病，急、慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征等[2]；4）特发性嗜酸性粒细胞增多症：主要是一组不明原因的以嗜酸性粒细胞生成过量所致的疾病[3]。

表1 本例患者应用激素前后嗜酸性粒细胞计数及百分比动态变化

本例为老年男性，以右上肢活动不灵急性起病，查头部MRI后提示以双侧额、枕叶、基底节、放射冠及半卵圆中心为主要病灶的多发新发脑梗死。但头部MRA示颅内动脉无明显异常。一般情况下，嗜酸性粒细胞可直接浸润心内膜和心肌，使其脱颗粒释放主要碱性蛋白，启动心内膜下心肌坏死。这使得心脏是一个潜在多发性栓塞的一个来源。然而本例患者，通过心脏彩超及心电图检查未发现心脏内血栓或结构的异常，且既往无心房颤动等病史，可排除心源性栓子随血流栓塞颅内动脉的可能性。进一步的，我们通过颈动脉彩超发现颈动脉有粥样硬化的征象，但患者血脂未发现异常，因此本例患者颈动脉粥样硬化原因考虑与嗜酸性粒细胞增多有关。所以我们认为嗜酸性粒细胞对颈动脉壁有直接的细胞毒作用。以往的研究大多强调循环血液中的嗜酸性粒细胞通过脱颗粒,释放其中嗜酸性阳离子蛋白、主要碱性蛋白、过氧化物酶及神经毒素等可直接导致细胞损伤,进而诱发血栓形成。嗜酸性粒细胞自身也可以释放血小板活化因子及白三烯,从而促进其聚集,使血管通透性增强,血管内皮细胞被破坏,导致血栓形成[4]。微血栓栓塞梗死优先地栓塞颅脑周边区血管[5]。这与栓塞颗粒的大小有关。嗜酸性粒细胞毒性对颅内小动脉内皮细胞具有细胞毒作用。这些证据表明，潜移默化中嗜酸性粒细胞浸润血管壁，使内膜损伤，最终导致血栓形成[6]。本例患者发病过程中并未发生血流动力学障碍，故可排除低灌注所致缺血性多发性脑梗死。因此，本例患者并发急性多发脑梗死原因考虑与嗜酸性粒细胞增多有关。结合既往病史、查体及辅助检查，可以明确诊断为嗜酸性粒细胞增多症。患者既往否认食物及药物过敏史，否认支气管哮喘病史及皮肤病史，粪便检查未发现寄生虫虫卵，因此不支持反应性嗜酸性粒细胞增多症；肿瘤标记物、胸水脱落细胞学检查、内分泌及风湿免疫系统的相关化验、影像学检查均未发现实体肿瘤，不支持结缔组织疾病、肿瘤、内分泌疾病等所致的继发性嗜酸性粒细胞增多症；骨髓穿刺细胞学检查为嗜酸比例增高骨髓象，未发现其它异常，因此可排除白血病。排除上述病因引起的嗜酸性粒细胞增多症，本例患者可考虑为特发性嗜酸性粒细胞增多症。

肾上腺糖皮质激素为治疗HE的首选药物，尤其对特发性嗜酸性粒细胞增多症的治疗效果明显。激素不仅能抑制细胞因子和趋化因子的产生，还可诱导其凋亡，从而具有降嗜酸性粒细胞的作用。此外，抗凝治疗必不可少，可应用抗血小板聚集药物减少血小板的活化。通过上述病例，在临床疾病诊治过程当中，应注意HE并发脑梗死的发生，避免误诊误治。本病预后极差。

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闫秀娟（1989-），女，蒙古族，内蒙古通辽市人，延边大学临床学院，硕士研究生，医学硕士，研究方向：内科学。

金明根。