医疗不良事件护理防范对策综述

摘 要：对引发医疗不良事件的护理因素进行了总结，梳理出以信息技术手段降低系统错误，以智能化给药管理系统降低用药错误，术前安全核对制度化，严控院内感染，模拟训练和教学降低患者风险等护理防范策略，以减少医疗不良事件发生。

关键词：医疗不良事件；护理；防范

引言

医疗不良事情 （Adverse E -vents ， AEs ）是指意外事情，如受伤、病情恶化、残疾、住院时间延伸或因不妥医疗和管理行为导致死亡。据报道，全球每年因AEs死亡人数近4300万人，单美国每年约超过40万人。AEs发生前或是发生后采取适当措施可预防或避免，称为可预防性医疗不良事件，由此导致的死亡为可预防性死亡 （ Preventa -ble deaths ， PDs ）。护理工作是医疗工作的重要组成部分，护士是护理的一线执行者，面对如此之高的AEs和PDs，护理的成分构成比不得而知。本研究综述了AEs中的护理因素和防范策略，为降低护理AEs发生率提供参考。

1引发医疗不良事件的护理因素

首先需要指出，除AEs外，医疗实践和文献中经常用医疗差错或医疗事故术语，美国医学研究所对MEs的定义与AEs类似，因此一些权威机构和学者将医疗不良事件和医疗差错等相互代用。[1]由于医疗不良事件和护理不良事件不易区别，故这里统称AEs。

AEs已成为死亡的第3大原因，其中大部分死亡是可以预防的。在AEs的整体发生中，护理差错构成比未见文献报道，但有几点可供评估参考：（1）医生为患者服务的时间约30min左右，而护理是24小时运行。护理是一线服务，许多医疗措施、方案和服务皆由护士执行或参与。（2）在AEs类型中，除诊断错误外，每类AEs几乎都能发现护理的成分，即凡有护理的环节，都可能会发生护理AEs。（3）临床用药是护理的重要部分。资料显示，美国每1例住院患者每天大约发生1次用药错误，每年约有15万件用药错误事件，约7000人丧命，其中60%是由护士引起的。（4）跌跤、压疮和术后手术器材遗留通常认为与护理关系最大。

AEs的发生还与学科、工作特点和特殊人群有关。手术室、急诊室、ICU是AEs的高发场所。在创伤中，AEs发生更频繁，可预防性死亡占18%～65%。用药错误是最常见的AEs，也是护理中最常出错的临床实践过程。据报道，AEs的发生率和伤害程度在老年和儿童患者中频繁发生。

当AEs发生时，必须进行根原因分析。RCA（根原因分析）是通过寻求和识别事件的根本原因，采取集中纠正措施，防止类似问题再次发生。RCA通常建立时间轴或事件序列，以了解因果因素和根本原因之间的关系。

2医疗不良事件护理防范策略

2.1以信息技术降低系统错误

医学大数据在流行病学、并发症、药物过错的应用、防范改善等方面的调查、分析和决策中具有显著成效。HIS（医院信息管理系统）避免了字迹潦草、涂改模糊、由病历和其他记载形成的过错。患者信息的主要索引确保了患者信息的一致性，各部门有效地同享和保持准确及时的更新。它能主动识别和记载常见过错，预先确定潜在过错，下降过错率。荷兰依据世卫安排手术患者安全检查表建立了从入院到出院的主动跟踪系统，并发症从27.3%减少到16.7%，手术死亡率从1.5%减少到0.8%。

条形码、二维码以及智能识别装置在腕带、床头牌、送检样本和药物标签的应用不仅提高了查对效率，而且提高了查对精准率。危急值提示和预报等减少了错误的发生，尤其是警告事件和杜绝事件。呼吸机、监护仪的报警功能可及时发现和处理气管导管脱落、氧气中断、以及病情急剧变化所引起严重意外事件。医院环境摄像和定位系统的应用减少了跌跤、自杀、失踪等事件的发生。有文献报道称，Kaiser permanente发现护士配药时频繁受到来自同事和医生的干扰，他认为这种干扰是用药错误的主要诱因，于是开发了KPMedrite程序以减少用药错误。[2]护士遵循标准药物管理流程，在特设安静工作间进行药物配制和准备，并在窗口挂上免干扰标识，用药错误下降了50%以上。旧金山总医院、费城东北医院等对有跌跤潜在风险的患者开展巡查护理活动，每小时1次，两个月内跌跤事件降低了30%～65%。患者风险评估与应用对护理的风险操控和患者安全起到了积极的效果。

2.2以智能化给药管理系统降低用药错误

依据临床合理用药的根本特点和要求，药品管理系统采用信息技术对药品进行规范化、结构化的医治和相关学科知识，实现医疗信息的主动查看和在线查询，及时发现潜在的危险。医师、药剂师、护理等及时有效地把握和运用医学知识，防备不良药物事情的发作，促进临床合理用药。系统遵从医嘱时主动查看内容逻辑，不允许下发未查看医嘱，从根本上减少药物治疗中可能出现的错误。[3]系统对整个医嘱流程进行了完善的跟踪，对流程中的每个节点进行监控和记录，确保医嘱的质量。目前，最常用的是计算机化医嘱输入（CPOE），它显著提高了药物使用的安全性和有效性。类似的工具或系统包含医疗主动监测系统（PASS）、合理的药物监测系统和抗菌临床使用管理系统。有些医院还建设了智能化药房、仓储和发药机器，这进一步阻断了用药错误的发生。

IOM的一份研究顯示，CPOE在美国可每年防止500000余例次严重用药错误，用药错误率降低80%，可能对患者造成严重伤害或死亡的错误率可以减少55%。马萨诸塞州技术合作组织和新英格兰医疗保健研究所研究表明，CPOE可预防1/10患者发生药物错误，每年预防医院不良药物事件55000例次。

值得注意的是，使用自动给药系统也会发生用药错误，护士在执行给药时仍需严格核查。在老年、儿童患者中，因剂量错误导致严重伤害情况时有报道。

另外，“用药五正确”（患者正确、药物正确、剂量正确、时间正确、途径正确）、“护士用药三想”（医嘱是否明确、医嘱是否完善、医嘱是否适当）以及“新护士用药十做到”等原则的遵循和坚持，能够显著减少用药错误。

2.3术前安全核对制度化

2008年，世界卫生组织（WHO）在全球推行手术安全核对制度（SSC），其目的是最大程度地确保外科患者的手术安全。2009年，中国医院协会颁布实施办法和措施，要求医院将“手术安全筛查”和“手术风险评估”制度化。外科安全检查由外科医生、麻醉师和手术室护士进行，严格防止病人手术、手术部位和手术程序。提醒和提示可以减少医务人员错误的发生率。北京协和医院总结早期经验认为，手术安全核对制度是保证手术患者安全的重要防线，SSC制度不断完善，实施率和核对完成率逐年上升。HaynesAB等[4]对来自加拿大不同城市的8所医院研究发现，在接受SSC手术的患者中，30天死亡率从1.5%下降到0.8%，并发症从11%下降到7%。Qahtanias等[5]其他报告显示，SSC已经运行了七年，执行符合率由90.8%上升至98.6%；手术部位感染由7.5%降至2.12%；胆囊切除术的切口感染率由20.8%降至1.12%。MarartisWR等[6]研究显示，接受SSC手术患者标本错误率由3.99‰降至1.58‰。

2.4严控院内感染

资料显示，9%的住院患者在住院期间会发生院内感染（HAI），但是有30%的院内感染是可以预防的。医院广泛开展的洗手运动，医务人员着装防护，严格消毒和灭菌制度，一次性物品和包装的应用，口腔护理，CHA手术风险评估（NNIS）以及抗菌素合理应用等，使院内感染大大降低。为了减少HAI，马里兰州实施了HAI防控成效奖惩制度，院内感染成效不达标的医院，扣除医院收入的3%，而达标者获得3%的奖励。该计划实施两年后，国家跟踪的所有医院获得性感染并发症发生率下降了15.26%。

2.5模拟训练和教学降低患者风险

传统临床培训通常在实践中进行，老师以手把手方式带教。然而，缺乏经验的临床医生、护士和临床团队可能带来医疗风险。目前，模拟教学已经成为患者安全的关键，并且越来越被用来改善临床技能和团队合作。模拟培训目标是通过在相对无风险的环境中，缩小医生、护士课堂培训和临床实病操作之间的差距，加速个人和团队技能成长。另外，智能仿真教育在医学教育和技术培训中的使用，不只提高了教育效果，并且大大减少了医疗过失，降低患者风险，保障患者安全。

3结语

总之医护人员在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，卫生保健工作者面临着生命的延续和生存质量。因而，确保护理安全和预防不良事情应该是每个保健工作者的自觉行为。医务人员应持续加强对护理理论的研讨，善于观察剖析，总结护理工作中的经验教训，消除护理不良事情隐患，全面提高医务人员综合素质，促进人类健康发展。

参考文献：

[1]林红梅，徐华林，夏桂玉，李娅凤，孙秀娟.1027例医疗不良事件原因分析与对策探讨[J].中医药管理杂志，2018，26（22）：34-35.

[2]孟青.护理不良事件管理在医疗护理质量和患者安全管理中的作用探讨[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（66）：90-91.

[3]周维维. 云南省某三甲医院护理不良事件分析与对策研究[D].昆明医科大学，2017.

[4]Haynes A B ， Weiser T G ， Berry W R ， et al.A surgical safety checcklist tore-duce morbidity and mortality in a global pop -ulation[J] .New England Journal of Medi -cine ， 2009 ， 360 （5）：491.

[5]Al-Qahtani A S.The surgical safety checklist ： results of implementation in otorhinolaryngology[J].Oman Medical Jour-nal ， 2017， 32（1）：27-30.

[6]Martis W R ， Hannam J A ， Lee T ， et al. Improved compliance with the World Health Organization surgical safety checklistis associated with reduced surgical specimen labelling errors[J] .NZMJ ，2016 ，129（1441）：63-67.

作者簡介：

曾婷，（1993-），女，，湖南省娄底市，汉族，职称（护士），学历（大专），单位名称（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院），单位所在省市（广西省桂林市），单位邮编（541001）