医改实施分级诊疗制度的思考

林庆云

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

一、三明市实施分级诊疗制度存在的问题

2012年以来，三明市通过建立紧密型医联体、实行乡村卫生服务一体化管理，城乡居民对医疗卫生服务满意度提高的“三增二降一提高”阶段性成效。

分级诊疗制度要切实推进并实施好还存在不少问题和困难，主要表现在：

（一）引导与支持的配套政策有待完善

缺乏强有力的措施推动双向转诊，靠医疗机构间的协议和约定来实施，各医疗机构的功能职责约束不完善。医保制度还未与分级诊疗、双向转诊制度有机结合，城乡居民医保缺少门诊统筹保障待遇，导致了既难以实现健康管理的目标，也约束了医保守门人机制的能力。医保差异化报销待遇的经济激励措施对引导分级诊疗的效果不佳，从实践看，差异化报销对分级诊疗所起作用不明显。

（二）基层医疗机构服务能力有待提高

要实施好分级诊疗制度，基层医疗机构服务能力和水平的提高是基础。虽然三明市近年来采取多形式加大对基层医疗机构建设、强化对基层医务人员业务培训、持续推进基层卫生综合改革，基层医疗机构服务能力有一定提高，但基层医疗机构空编率高，达29.8%，较高学历和职称的卫技人员明显不足，尤其是全科医生和具有执业资格的卫技人员严重缺乏，基层医疗机构人员少、任务重的矛盾日益突出，群众对基层医疗机构诊疗技术水平和能力不信任，不能有效引导患者基层就医。人才匮乏、技术水平不高是影响基层医疗的核心要素，从而制约基层首诊、分级医疗质量，即便上级医院下转病人，基层医院也不敢接或留不住。

（三）医疗信息共享平台有待加强

由于各医疗机构系统分割、相互独立、业务流程不规范、技术标准不统一等原因，目前三明市基层与上级医疗机构间仍无法有效实现信息资源共享。医疗信息的交流不畅，使各级医疗机构之间缺乏有效的沟通。远程医疗是提高基层诊疗水平、发挥基层医疗作用、促进医疗资源合理配置的有效途径之一，通过可视化远程医疗会诊，让患者在乡村和社区都能享受大医院的医疗服务；通过远程医疗会诊，65%-80%的医疗患者完全可以得到明确诊断，无须转院治疗。但财政投入不足，基层医院网络存在如信息设备运行维护困难、缺少面向特定医学领域的专业化会诊软件等问题，制约基层远程医疗的发展。

（四）居民健康观念与就医习惯有待改变

由于城乡之间医疗资源分布的悬殊、群众生命意识的提高、医保制度的实施，长期以来群众养成了一旦有病均往大医院就诊的传统习惯，认为只要到大医院就诊，疾病诊疗才能得到保障。调查数据显示，58.3% 的受访者不信任身边基层医院的医疗水平，患病之后，61. 2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊。由于多数民众没有形成正确的健康观念，轻预防、重治疗、主动健康管理意识较弱，对基层医院缺乏信任感，存在盲目崇上心里，多份迷信和依赖大医院。同时，由于患者未能充分了解双向转诊的内涵、流程和方法，不知道手术后和急危重症病情稳定后可转回当地医院继续康复治疗。正因为患者未掌握完整的治疗信息和相关政策，无法提出自己的意见，加之部分病人不信任基层医院，对病情稳定需回基层巩固治疗产生抵触情绪，再有上级医院因自身利益，不愿提早让病人离院，即出现“上转容易，下转难”。

二、三明市深入实施分级诊療制度的对策建议

从问题入手，应从四个方面着力。

（一）加强政府主导

实施分级诊疗制度，需要在政府统一领导下，加强部门协同、制度衔接和政策互动。在完善医疗卫生资源布局方面，适度控制市办和其他公立综合性医院单体床位发展规模，增加县办医院、基层医疗机构、社会办医院、新区、郊区和医疗卫生资源薄弱地区以及儿科、产科、妇幼保健、精神卫生、康复、老年护理等薄弱领域的医疗卫生资源。到2020年，每千常住人口医疗机构床位达到6.5张。在加快短板学科建设方面，加快儿科补短板，扩大儿科资源供给，在市区规划建设1所市级儿童医院，每个县级综合医院设置儿科，新增的床位重点用于儿科等紧缺床位；加强儿科队伍建设，通过“培养一批、转岗一批、提升一批”，增加儿科医务人员数量，到2020年县级综合医院儿科床位比例达10%，每千名儿童床位数达3张、儿科执业（助理）医师达1名。加快产科补短板，加强二级以上助产技术服务机构产科床位、基础设施和基本装备建设，二、三级综合医院妇产科床位分别达到全院总床位的10%、15%，全市有效产科床位达980张，实现每千分娩量产科床位数达21张。在形成多元化办医格局方面，鼓励和支持企事业单位、社会团体、个体、慈善机构、保险机构，以及其他社会组织举办医疗机构。明确社会办医功能定位，引导社会办医向“专、精、优”方向发展，重点发展专科医院和高端医疗，与公立医院实现优势互补。到2020年，全市社会办医床位数力争达全市医院床位数的15%左右。

（二）加强基层建设

要集中精力加强基层能力建设，促进基层医疗机构“接得住、愿意接”。一是加强基层医疗机构硬件建设。二是加强基层人才队伍建设。坚持“先增量后提质，再规范化培养”的原则，通过县管乡用、定向培养、在职教育、务实进修等多种途径，全面提高基层医务人员队伍素质。三是加强基层医疗机构专科建设。提升急诊抢救、常规手术、正常分娩等服务能力，大力推进乡镇卫生院特色科室建设。四是深化基层卫生综合改革。健全机构负责人选拔聘任机制，实行任期目标责任制。

（三）加强上下联动

要着力推动医改政策落地，促进大医院愿意将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗机构。一是落实县级总医院组建工作。以县（市）为单位、以县医院和中医院为龙头，整合全县（市）医疗卫生资源，组成1个紧密型医联体（总医院）。2018年，各县（市）进一步完善上下联动、分工协作机制，实现优质医疗资源有序有效下沉，提高医疗资源利用效率和整体效益，构建有序的就医秩序。2019年，在县级总医院、市区医联体整合的基础上，完成市级总医院组建工作，建立横向到边、纵向到底的紧密型新型医疗服务体系，形成共同发展、良性发展的医联体。到2020年，全市所有公办医疗机构全部参与医联体建设，在医联体内形成激励共享机制，扩大优质医疗资源覆盖面，建立较为完善的医联体体系。二是推进住院费用全部按病种收付费改革。适时调整相应病种的价格及收付费标准，进一步规范医疗服务行为，堵住浪费，切实减轻人民群众看病负担。三是推进健康医疗大数据开发共享。运用现代化、信息化手段，增强卫生与健康服务能力，增强群众就医获得感。完善居民健康信息共享机制，实现个人健康信息归并、整合和共享，健全居民健康档案查询和健康信息管理工作机制，方便群众自助管理个人健康档案。

（四）加强引导居民合理就医

要全社会动员，通过宣传、教育手段等做好基层首诊与双向转诊的宣传工作，让城乡居民理解信任基层医院，促进居民思维的转变和科学就医习惯的养成。加快推进二级以上医院专科医师和基层医疗机构医务人员组成团队，推动建立家庭医生与居民签约制度，为城乡居民提供连续的诊疗服务。

分级诊疗制度是实现医疗资源合理利用的有效方法，建立完善并推进实施分级诊疗制度，对于有利促进医疗资源合理利用、医保基金安全运用、政府投入最大效用，切实解决群众看病就医难题起到积极有效的推进作用。