肝胆动态显像在胆道梗阻及术后的应用

陈正兵

台州市中西医结合医院

肝胆动态显像在胆道梗阻及术后的应用

陈正兵

台州市中西医结合医院

利用放射性示踪剂为肝脏汲取养分，通过胆道系统分泌排泄，动态监测以上全过程的这一行为称为肝胆动态显像。原始记录借助计算机与照相机，该技术作为目前对于人体无损伤的一种核医学检测技术之一，首当其充的被视为急性胆囊炎、肝外阻塞性黄疸，上腹部手术并发症及术后疗效评估的最佳手段；本文主要讨论该技术在胆道梗阻、胆道与高胆素红血症术后功能评估，结合有关文献与临床资料，作如下综述。

肝胆系统；动态显像；胆道梗阻

胆管腔内病变引起胆管排出道某一段或任何一段随之病变的现象称为胆管梗阻，由于管壁外浸润压迫或管壁本身疾病胆汁无法顺畅排泄或阻塞而形成胆管机械性梗阻。该病变是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，胆道蛔虫症与胆管结石是该病的始发疾病，同时胆管肿瘤与胆管狭窄病变亦可继发此症。

1、正常肝胆系统生理显像

依据99m-Tc-IDA胆汁标记物评估胆道生理，采用静脉注射，待99m-Tc-IDA与血清蛋白相融合进入肝脏直达肝细胞，此时该机制与血清胆红素近似。肝脏经过摄入、分泌、排泄等三个阶段处理99m-Tc-IDA。

受检者空腹4.5h后接受检查，在照相机探头下仰卧并肘静脉弹丸注射示踪剂，1帧/1min，收集65-95min，在计算机中回放采集图像并观察胆总管、胆囊及小肠放射性出现的时间，据此初步了解肝胆系统排泄功能情况，注射显像剂清楚显现左右肝内胆管，35min后肠道放射性出现，胆总管出现时间与所选显像剂有相关性时视为胆囊运动功能正常，另一种情况是胆囊及肠道出现时间与Oddis括约肌状态有相关性；当胆囊出现时间延迟＞35min，肠道出现时间提前＜15min胆囊显像提前；肠道及胆囊出现时间均＞65min则为异常。通过对117例正常人肝胆显像研究，结果显示内胆囊及胆总管在65min内显像的百分比为98.5%，肠道在65min内显像的百分比为88.5%，左右肝管呈非对称显像，其中左肝管54%显像明显，11%右肝管显像明显，左右肝管明显显像12%，左右肝管不明显显像20%。

在心、肝、十二指肠及胆囊等区域选取多个感兴趣区，形成时间-放射曲线图（TAC)，通过分析该图得出的数据结果作为肝胆排泄功能评价的参考指标，从开始注射至曲线顶峰这一时间点称为峰时间，该指标是评价肝脏摄取功能的有效参数；肝细胞排泌功能的体现主要通过半排时间呈现。正常情况下胆汁经肝脏细胞分泌后送达胆道呈两个方向分流，一部分进入十二指肠，一部分经胆囊间接进入十二指肠。Oddis括约肌张力及胆囊内压力决定了胆汁流入十二指肠和胆囊的比例，为准确计算出胆汁流入胆囊及十二指肠的比例，分别于胆囊及肠道处设置感兴趣区以此作为研究手段，得到以下数据，正常比例分配为70.5%和30.5%。

2、高胆红素血症与胆道梗阻

恶性肿瘤、胆结石、良性狭窄等可致不同程度的血液胆红素升高及肝外阻塞性黄疸。无损伤检查早期胆道梗阻是临床中所面临的新挑战，非侵袭性的超声波检查、螺旋CT薄层扫描、核磁共振等医疗检测手段均以解剖学角度反映。胆管扩张是肝外部分或完全梗阻性黄疸的基本表象。早期研究者对27例早期胆总管完全梗阻患者行核素显像及超声检测，仅35%患者被检测出有胆管扩张迹象，核素显像97%患者为完全梗阻。

在鉴别阻塞性黄疸与非阻塞性黄疸中核素显像具有颇高的参考价值，所用显像剂种类及血胆红素含量决定了核素显像的精准率。当血胆红素＜11.0mg/dl时，精准率为93.5%，血胆红素＞20.0mg/dl，精准率为65%。对67例患者进行99m-Tc-EHIDA动态显像观察，与ERCP及PTC比较，得出以下结果：胆道显像良好者，（血胆红素＜200umol/L）；胆道基本无显影者（血胆红素＞200umol/ L），诊断率为59.8%。结合核素显像可显著提高诊断率。黄疸诊断的关键依据是胆道是否显影，肝细胞受损严重的内科黄疸血清中清除显像剂延迟，肠道放射性减弱，致使不显影。据此肠道显影，肝外完全梗阻排除，若出现不显影的情况则不能断定为完全梗阻。与此同时，联系早期肝脏摄取情况进行对比分析，为肯定诊断提供有效的科学依据。

3、胆道术后功能评价

胆囊Oddis括约肌缓冲减压装置遭到一定程度的破坏，胆道动力学改变，胆总管的继续扩张并不完全意味着梗阻存在，术后并不能将术前长期梗阻存在导致胆道扩张这一症状完全恢复，因而单纯根据临床表现，胆道扩张，胆道术后梗阻及吻合口狭窄作为判断依据无科学性。借助核素显像这一简捷、无侵袭的医学检测方法可有效提高诊断率；显像正常：(梗阻存在的可能性基本排除)；显像中胆总管扩张，内肠道65min内显影，胆道基本顺畅（梗阻不存在比例为89.5%）若胆总管不显影，肝内胆管高位多水平阻塞，肝脏迅速摄取，胆总管与肠道迟不显影。

对胆道术后患者进行99m-Tc-EHIDA肝胆显像研究，发现接受胆囊切除、胆道吻合术后吻合口狭窄患者的胆总管及肠道或胆道梗阻显影时间显著长于无梗阻及无狭窄者。将肝影消退快慢程度与肠道显像时间相结合在判定吻合口狭窄中具有敏感性与特殊性。

肝胆动态显像是唯一一个不受旁路水平影响均能精确评估吻合部位功能的一种胆肠旁路手术术后评价法。其次肝胆动态显像同样适用于胃肠吻合术后肠胃返流的评价，肠道显影后若发现残胃影，表明肠胃返流，依据胃内放射性比和肝排出放射性比计算得到肠胃返流比例。

综上所述，医学影像技术的飞速发展，计算机技术在医学领域的广泛应用，推动肝胆显像跨入新时代，肝胆动态显像在临床中的广泛应用有效提高诊断率，未来发展前景可观。

[1]田忠,吴硕东.肝胆动态显像在胆道梗阻及术后的应用[J].中华肝胆外科杂志,1998,4(3)∶179-180.

[2]田忠,吴硕东，李剑明，等.肝胆动态显像对胆管结石手术前后肝胆排泄功能变化的观察[J].中华肝胆外科杂志，1999,5（6）：402-404.