现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响

侯丽影

引言：

不可否认的是，现行医保支付制度对于医疗卫生单位的经济稳定起着相当大的积极作用，这主要体现在现行医保支付制度通过第三方付费的形式将国家的医疗基金与老百姓的日常看病所需积极地结合起来，并形成了有序的、有规范的保障体系，在一定程度上缓解了老百姓和医疗卫生单位关于医疗费用的纠纷问题。现行医保支付制度的主体主要包括城镇职工和居民、新农业合作项目中的医疗保险制度以及其他优抚群体。同时也对享受现行医保支付制度的群众进行了细致划分，对资源做到了按需分配，对于保险的项目则按照接受医疗卫生帮助的原因而重新划分，各种体制相互独立，又彼此影响，共同构成了现行的医疗保险的付费体系。

一、医保主要付费方式

我国现行医保支付制度是经过多次改良以后才发展为今天的状态的，其主要的改革方式就是将有关部门的医保责任实现明确化和系统化，把实现医保支付制度的进一步完善作为各部门的发展目标，积极探索新方法和新途径，努力建立新的统一合作保障体系，同时将各种付费方式做了规划总结，这些适用于现行医保支付制度的付费方式主要有以下几种：

（1）按服务项目付费。

（2）按服务单元付费。

（3）按病种付费。

（4）按人群付费。

（5）按总额预付。

（6）门诊账户制度。

（7）限额报销制度。

在这些付费方式得到官方确认的同时，想让现行医保支付制度得以顺利实施，有关部门也鼓励将不同的付费方式组合起来，这样不仅可以解决老百姓的医疗选择问题，也有助于医院的资费索取工作，对医疗卫生单位的收纳形式进行了新一步的扩充。而付费形式的多元化把项目付费和有关医疗卫生部门的服务单元付费结合起来，推动了现行医保支付制度体系的建立及运用。

二、定点医疗机构制度

医疗卫生单位经济运行状况是定点医疗机构制度的载体和基础，医疗卫生机构参照医疗的供需标准，在国家制定的标准上，对每个项目进行细致的验收，做到程序化的医保个体验收进程，并以此为基础建立医保机构支付医药费的支付制度，同步进行年鉴体系的有关规划。使定点资格在医疗保险制度的全面覆盖后进行的医疗门槛得到有效的提升，将定点资格制度作为医疗卫生单位的准入门槛，确保了医保使用者的权益。这样系统化的医保施行也把我国的医疗卫生单位严格的监管起来，做到在医保经费上医疗卫生单位的零浪费和零贪污，使医疗卫生单位依法行使医保制度，提升了对广大人民群众的医疗卫生服务质量。

三、现有医保制度对医疗卫生机构的经济运行的不利影响

（一）多种医保制度并存，对医疗卫生机构开展业务活动的影响

上文我们已经提到了，我国实行的医疗保障制度采用多重付费方式并行，并可以采用两两结合的形式来方便人民群众进行医疗付费。这就导致了医疗保险制度的多元化，医疗卫生机构参照不同的制度对不同的参保人群制定赔偿标准。在进行医疗资费的统计时也出现了不同的统计分布的状况。在医疗保险制度上，我国坚持以人为本，参照不同受保人群的身份，划分其支付的医疗资费额度，同时考虑到同一级别的医疗卫生单位因为地域分布的不同，也会受到不同医疗市场的影响，从而导致医保的定额出现偏差。面对这个问题，就可以通过推行小型的医疗门诊接受医疗保障进行医疗付费的改革方法，来实现全国统一的医疗卫生保障体系。

（二）医保支付方式有待完善

就我国现行阶段的医保体系来看，还存在着诸多与人民生活实际相冲突的地方。其中问题最显著的就是医保的支付方式仍然有着很大的局限性。很多相同层级的医疗卫生单位因为地域分布的不同，就会在住院费用、医药费用等等方面产生不平衡的纵向关系。这就导致了一些特殊受保群体不满足所得的受保金额，在就医问题上仍然存在“看病就医老大难”的现象。针对这样的现象，就要严格把控医疗卫生机构的服务性收费，把药价等硬性医疗费用在特殊医保的情况下再次压低，进一步完善医疗保险资金支付方式，或者根据极特殊人群设立特殊的资金库以及支付渠道。除此之外，对相关医疗机构的服务评级规划也要更加的严密，形成一个规范化的业绩考评机制，并把小型诊所和持有行医牌照的私人诊所纳入规划范畴，从严治理。同时也需要考虑到，就当前形势而言，总额预付制度造成的医疗费用的增长如果完全由医疗卫生机构承担，就会让医疗卫生单位经济运行的状况变得不合理。

（三）定点医疗卫生机构协议条款话语权不足

定点医疗卫生机构在进行统一评级之后受到医保制度的约束就会相对减弱，这样就留下了更大的操作空间来解决一些突发的或者特殊的就医案例。定点医疗卫生机构需要和医保管理机构达成长期的信息交流，做到就医信息和医保政策信息的即时交互，但是就目前情况来看，我国的定点医疗卫生机构在医疗卫生单位中的话语权相当不足，这就使就医信息的流通性由多向和双向变为了不便于信息交互的单向信息输送。所以要针对目前的医疗保障体系进行改革，就要紧抓定点医疗卫生机构，增加定点医疗卫生机构的话语权，杜绝行业外指导等严重问题。

（四）部分由医保机构指定的医疗卫生服务项目影响医疗卫生机构正常工作计划

医保机构指定的医疗卫生服务项目是医保改革方面需要解决的一个重点问题，也是普遍被人民群众所不能理解的一个项目。就像是医保机构指定的医疗卫生服务项目中的体检服务，往往确定体检的时间不能满足受保者的时间需求，同时又出现很多临时收费和违规收费的现象，这样就很容易引起人民群众的投诉。医疗机构需要明确提供服务的工作位置，减少医保机构指定的医疗卫生服务项目的突击性。避免出现几个部门在同一时段内安排多个服务项目,从而导致无法自主有序地落实业务。

总结：

总而言之，要做到医改的全面实行，就必须对医疗保险的相关政策进行深入优化和改革。在改革的过程中要注意医疗卫生机构的正常运行，在保持其通顺性的前提下加大惠民政策的实施力度，对医改目标起到更大的助推作用。笔者坚信在全体医保参与方共同努力下，医疗保险制度必将出现医疗机构、医保经办机构、参保人员共赢的新局面，医疗卫生机构也必将迎来蓬勃发展的新形势。