探讨加强基本医疗保险基金管理的对策

时间：2024-04-25

张娇艳

河南省安阳市北关区医疗保障局河南安阳 455000

医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程。创建合理科学的社会保障制度可保证职工享受国家福利，有效缓解民众经济压力，同时提升民众生活满意度。由此可知，在社会保障体系中，医疗保险制度是十分关键的环节。党的十九届五中全会将“民生福祉达到新水平”作为“十四五”时期经济社会发展主要目标之一，提出健全多层次社会保障体系的重大任务。“十四五”时期，提出医疗保障工作要适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，以人民健康为中心，实现高质量发展，加强对医疗保险基金的管理，更好地为人民群众提供便捷高效的医疗公共服务。

1 医疗保险基金概述

我国的医疗保障制度基本实现全覆盖，包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险制度等。其中医疗保险基金除包含个人缴费、还包括政府补贴、集体补助费用等，设立个人和统筹账户，方便群众门诊用药、住院治疗。近年来，事业单位、一部分企业还陆续增加了职工大病救助保险，由此可见，我国医疗保险体系正逐步完善。根据医疗基金使用监督管理条例（国令第735号），医疗保险基金必须坚持以人民健康为中心，对人民的保障水平要和我国经济社会发展水平相适应，并且确保合法、安全、公开、便民。

医疗保险基金的支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织确定，各省、自治区、直辖市按规定补充制定并执行医疗保障金的支付项目和支付标准，并且向国务院备案。国家建立了一整套医疗保障体系来确保医疗保险基金的正常使用。医疗保障经办机构按照国家规定的管理制度管理资金运行并定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出等情况。在住院报销医疗费用及门诊用药时，需要在当地的定点医疗机构办理结算手续，定点医疗机构是医疗保障经办机构的协议单位，负责按规定的标准执行住院及门诊结算。医疗保障经办机构负责监督审核并与定点医疗机构定期结算住院及门诊资金，并对其中违规部分进行核减剔除。定点医疗机构制度的执行极大地方便了人民群众，但也存在如何监管的问题。加强资金管理，接受政府、社会各界的监督，保障国家医疗保障体系的良性运行，才能最大限度地方便群众、服务群众[1]。

2 潜在的风险

2.1 医疗保险环境风险高

随着时代不断发展，我国人民的生活水平逐步提高，人们对高质量的生活需求也变得越来越强烈，特别是对医疗保障的重视程度越来越高。医疗保障制度不够完善，给医疗保险基金的管理和使用带来了一定的风险。

由于我国的人口老龄化问题越来越严重，老人数量的增多使我国近年的医疗支出费用不断增长，进而使医疗保险基金的隐性债务展现出来；在参保人员方面，由于医疗保障制度改革及推行完善过程中，参保人员存在侥幸心理，产生比如参保人员未按规定合理就医，或是参保人员违规骗保的情况；在医疗保险基金的管理方面，随着科技的进步，监管环境变得越来越复杂；同时存在部分工作人员对业务技能不熟练，对信息系统不熟悉等原因也为医疗保险基金的管理工作，造成一定的风险。

2.2 医保报销系统需要开发完善

医保报销系统在经过多次的开发和合并后，信息平台的搭建还存在缺失。基层管理系统出现信息的合并、筛选操作复杂等情况，给日常管理带来了困难，无形中提高了对操作人员的要求，使得一些基本服务必须依赖高水平人才，造成服务和信息滞后。信息管理不完善，是虚假结报现象发生的诱因之一，同时导致管理方面的缺失，监管工作滞后，基层工作人员重复劳动，工作效率下降。由此可见，基层信息系统的建设确待加强[2]。

2.3 对定点医疗机构和医生管理难度大

定点医疗机构是国家医疗保障制度实施及受益单位，定点医疗机构使得城乡居民享受医疗保险更加便利。但由于分布区域广，医保监管资源有限，监控技术手段落后等原因，对定点医疗机构的管理并不到位。定点医疗机构的医生主要的工作是治病救人，而医保要做的是规范医生的诊疗行为，由于存在操作技术的差别，很难对医生的诊疗方案作出客观又准确的评价，所以规范诊疗行为操作难度大。现在医保基金中住院报销比例较高，更是加大了监管的难度。

2.4 基层医保监管人员水平参差不齐

由于基层的医保监管人员短缺，专业能力和素质较差，医保政策运用训练及业务培训是十分必要的。从事监管工作，不仅要求牢记医保政策，还要掌握专业的医疗知识，这样随时都可以对病例进行有效分析。有些地方医疗经办机构中医学专业毕业的人员屈指可数，给监管工作带来较大难度。基层医疗监管不是一个简单的工作，每天都在发现问题、解决问题、按制度规定处理问题，所以需要高素质、高效率的员工。作为监督者，需要加强自身修养、自我管理，将规范化的监管执行到位，将规章制度落实到位，才能提供合规服务[3]。

3 加强基本医疗保险金管理的对策

3.1 引入新方式，构建社会监管体制

构建行政监管、社会监管、行业自律相结合的监管体制，对行业里不规范、不合理的行为进行监督管理并及时修正；发挥医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门监管合作机制的作用，确保监督工作良性有效开展。其次通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内部管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。2018年以来，在国务院医改领导小组的直接领导下，开展了三级公立医院的绩效考核，去年启动了二级公立医院绩效考核。通过加大绩效监管的力度来促进医保基金的合理使用。

3.2 认真贯彻落实上级的方针政策

去年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。国家医疗保障局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题，按照科学立法、民主立法、依法立法的要求，在广泛听取有关部门、地方和专家意见，并向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。

2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过了《条例》，李总理今年1月15日签发了条例。这个条例将于今年5月1日起正式施行。条例昨天已经全文公布，共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。《条例》的颁布是医疗保障系统认真贯彻***法治思想的一次具体行动，是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

3.3 严格落实监管制度、监管要到位

把织密扎牢医疗保险基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。医疗保障经办机构要规范执行各类手续的审核指标，加大监管力度，比如不定期抽查、定期全范围检查，有针对性地开展定点医疗机构大检查等；严格把握定点医疗机构准入条件，对不合规的情况要坚决处罚到位；加强监管力度，确保医疗保险基金合规使用。

3.4 完善内部制度，提升监管水平

建立培训机制，对工作人员进行专业培训，提升综合素质和专业技能，进而提升工作水平。不断完善医疗保障监督管理制度，甄选人员组建专业监督管理队伍，规范医疗机构的诊疗行为，对违规行为及时上报，建立资金使用预警机制。同时加强对监管人员的内部监督，杜绝监管中存在的违法问题。完善医保信息管理系统，运用科技手段比如建立信息化的监管系统，合理用药监管系统，医疗质量监管系统等。增强监管的有效性、及时性，扩大及时监管的覆盖面。

3.5 提升医疗保险基金利用率

从企业角度而言，依照地区经济状况以及职工的个人情况，对个人医疗保险费用的缴纳比例进行科学合理调节。首先，企业需依照职工连续缴纳年限，适当性提升保险基金划入个人账户的比例，适当放宽医疗保险金的具体使用范围，将职工享受医疗保险福利的公平性、职工在日常生活中对医疗保险基金的使用效率最大程度提升起来。其次，依照本地实际经济状况生活成本，合理调整职工医疗保险费用的缴纳比例，适当减轻职工的生活压力，逐步平衡职工在医疗保险金使用过程中所出现的过额等方面的问题。再其次，增强有关企业退休人员享受医疗保险服务的相关整体监督利率度，在具体使用过程中，对退休人员享受医疗保险福利的资质进行严格审核，尽可能降低出现资金浪费现象的概率。最后，医护医院等级的差异，患者的实际病情状况等，对人员入院看病之时的报销起付标准进行严格管控，对低保与特困等比较特殊的家庭背景职工进行特殊化处理，以此逐渐从根本上减少小病大看情况的出现，令医疗保险基金的利用价值尽可能发挥出来。