探析病案档案管理存在的问题及整改措施

殷 辛

（张家界市人民医院，湖南 张家界 427000）

病案档案在疾病诊断与治疗过程中，特别是对患者疾病症状变化情况有着详细记录有着重要作用，它可以明确患者治疗、转归情况，为临床诊断与治疗提供有利条件。然而目前的病案档案管理仍存在较多问题，本文就针对病案档案管理的现状以及整改进行分析和研究。

1 病案档案管理现状问题

1.1 病案档案管理意识不高

病案档案属于医学研究的循证基础，因此不仅仅局限为简单的文书整理、分类以及归档。在如今，大多医院对病案管理工作的态度并不严谨，管理意识不高，缺乏对病案档案的价值认识，病案建设投入力度不高，且对病案的挖掘程度较浅，导致医院的临床诊疗沿用传统的个人经验模式开展，对病案缺乏交流和讨论，容易导致医疗事故。

1.2 病案档案管理理念比较落后

医院病案管理工作事项多、任务重，其中涉及医疗文书的分类、整理，以及归档工作，这些基础工作是医院巡证医学研究的重要组成部分。笔者通过对多家医院病案管理进行调研、总结，发现医院病案管理薄弱是普遍现状，多数三甲医院的医生以为病案管理内容简单，甚至认为是借出、整理、收集、归还等简单的日常工作，缺乏对病案系统性的认知，领导普遍不重视对医院病案建设项目资金的投入，对疑难杂症病例的归档体现得更加明显。

1.3 病案档案管理效率较低

当前，科学信息互联网技术发展迅速，很多医院开展了计算机信息技术的管理，但是在具体实施细节上仍然有很大漏洞和不足之处，还有很大的提升空间，普遍认为计算机技术的有效引入，可以改善工作难点，提升相关业务的工作效率。但是笔者发现多数病案管理工作设备较为陈旧，没有跟上时代发展，管理技术手段跟不上要求，作为重要的病案管理工作没有完全同步进入信息化管理，多数开展的信息化较为简单。

1.4 病案档案管理制度不完善

目前，多数医院的病案管理工作由病案室以及医疗档案室负责，部分二级医院则由各个科室分散负责，这也使得病案档案的信息资料得不到整合。同时因缺乏病案管理的相关制度以及职责标准，管理缺乏规范，导致病案管理人力的浪费，医院病案资料利用不充分，病案收集效率较差。

1.5 病案档案管理人员素质不高

调查数据显示在相关知识理论、专业业务素质差异较明显是病案档案管理人员的一个重要特征。由于档案管理人员其专业学科背景差异性较大，并且人员配置结构不科学合理。集中体现在：人员选配缺乏科学严谨，配置随机性大，多数从行政、护理等部门调拨、转岗，很少有病案专业科班出身人员，专业知识不能与时俱进，与医疗信息化建设要求有很大差距，难以胜任医院病案科学现代化管理的要求。

2 病案管理整改措施

2.1 完善规章制度

医院在实施病案管理的过程中，需要对各项的规章制度进行不断的完善，一些医院由于对病案管理工作的重视程度不够，在病案管理方面的要求和标准也不够规范，因而导致病案管理人员在工作实践中没有统一的制度规范，极大的影响了病案管理工作质量。在这种情况下，需要根据医院自身管理工作的特点和内容，建立体系化的病案管理工作制度，对病案管理人员以及病案管理参与的医务人员的工作行为进行约束。在病案管理制度建立中，既要对管理人员的工作权限进行明确，又要对其工作责任进行强调，要求病案管理人员按照规定方法对病案档案及时回收和分类、归档，对于外调或借阅的病案资料，要及时检查、核对和追回；医务人员在记录病案内容时，则应该保持严谨的态度，不能出现知识性错误。

2.2 培养高素质从事人员

病案档案管理工作的质量除了管理手段，还与管理人员自身素质以及专业水平存在联系，因此医院需要加强对管理人员的培训力度。依据医院实际情况制定针对性培训工作，定期组织管理人员进行在岗学习以及讲座宣讲等，通过多元化的方式使管理人员专业素质得到提高。重视信息化管理技术的培训，确保管理人员可熟练运用现代技术进行病案管理，将业务培训与人员晋升、聘任挂钩，使人员积极性得到调动，提高病案管理人员的整体能力。

2.3 加大基础投入， 做好病案管理信息化建设

信息化建设在病案档案管理中越来越快捷便利，特别是电子病案档案的推广使用，病案档案首页编码作用更加显著，特别是在病案档案检索方面，以及在病案档案统计应用环节。例如笔者所在的医院投入一定的资金，引进了病案首页信息管理系统和电子病历系统，经过一段时间的使用，它实现了数据标准量化和管理，能够做出有价值的分析判断，对医疗质量提升起到了很大的推动作用。在新的管理阶段，病案档案工作有着更高的管理要求，作为医院档案部门，我们要尽快实现信息一体化，特别是采集、加工、存储、传输病案档案相关信息，医务人员能快捷地获取病案相关信息，提高了日常的工作效率，进而保障患者能得到更好的优质服务。医院档案部门要不断拓展业务模块化，优化信息管理。随着法律制度的健全，标准化的建设需要，病案档案管理日益成为管理工作的重点，医院应该积极开展相关活动，积极引进相关管理理念和先进的设备和技术，积极改善落后现状，提升档案工作效率。

2.4 引进先进管理系统

现代计算机、信息技术不断发展和渗透，也使得多样化管理系统得到应用。通过引进先进的管理系统，有利于提高医院的工作效率。 ISO管理系统属于综合管理评价体系，是国内医疗领域发展的首选系统，具有科学性、规范性的特点。而病案管理工作属于流程管理，并不局限为医疗文书书写，在医院服务质量管理流程中贯穿始终。因此，医院需要从资源利用等角度出发，积极开发病案信息资料，为医院发展提供更多宝贵资料以及理论。

3 结束语

综上所述，病案档案是患者病情、诊治的记录和依据，也反映了医院的医疗质量、学术程度以及管理质量。 病案档案作为医疗工作开展中的一项理论资料，为医疗事业的研究提供了有效参考， 也是医学科研学术交流、医疗教育的信息来源， 同时也是明确法律责任的依据， 是避免医患纠纷的有效证据。因此在目前新时期医疗改革的大环境下，医院需要加强对病案管理的重视，树立新时期的思想和观念，加强病案管理设施的建设和改善，完善病案管理制度以及标准，整合人力，培养病案管理人才，积极挖掘病案资源，提高医疗服务水平，推动医院的进一步发展。