新形势下医院病历档案管理数字化探析

吴丽敏

（山东莱西市市立医院，山东 莱西 266600）

科技对于经济社会的发展有巨大贡献，在社会生活的方方面面得到广泛而深入的应用，促使人们越来越意识到科技的重要价值，积极运用科技解决各种各样的现实问题。面对这样的新形势，医院的信息化、数字化建设及移动医疗等方式的兴起促使病历档案管理数字化持续升温，医院档案部门纷纷推进病历档案管理数字化工作的落实，但在具体实施过程遇到一些问题，主要表现为数字化建设流程执行不力、系统功能不完善、轻视数字化病历档案利用安全等，亟待改进和强化。

1 新形势下医院病历档案管理数字化的重要性

病历档案对于医院乃至整个医学界而言都是非常珍贵的资料，它客观、完整、连续地记录大量诊疗情况、实验数据、用药记录等，在科研、教学、保险以及法律鉴定等领域均有十分重要的价值。随着医院大量病历档案的形成，尤其是发展时间较长、规模较大的医院，病历档案数不胜数，对库房提出严格的要求，依托纸质化管理的传统人工管理模式难以继续满足要求，利用数字化方式则能节省资源，提升医疗统计与病历档案管理的一体化程度，进而提高病历档案管理效率，同时在各科室和各部门之间实现病历信息共享，最大限度发挥病历档案的作用。所以病历档案管理数字化具有重要的优势，主要 包括：

第一，妥善解决病历档案归档管理问题，例如医院病历档案数量过多，需要经常查阅、复印，不利于长期保存，而且医院的空间和人力有限，增加长期保管纸质化病历档案的难度，通过数字化打包可以提高存放空间利用率，大大减少查阅及复印纸质病历档案的数量。第二，病历档案数字化管理的有效方式之一在于借助网络信息平台共享信息，例如在医院内部网络上可以随时根据权限查阅病历档案，极大地方便临床医务人员、教师等查询已经归档的病历资料，提高病历档案利用率，降低管理成本。第三，利用数字化系统可以进一步规范病历档案的存入、保管，预防病历资料受损、遗失等，提高档案管理 质量[1]。

2 新形势下医院病历档案管理数字化的实现路径

为了体现上述病历档案管理数字化的重要优势，医院档案部门需要顺应新形势加快病历档案数字化建设。

2.1 明确数字化建设流程，规范病历档案管理

针对病历档案的数字化加工，档案部门要成立病历档案首页编目组、数字化组、库存管理组及索引组，严格确认并记录各组之间的病历档案移交过程，规范执行工作流程，避免纸张、影像的丢失。

第一，整理病历档案，需要编目组仔细检查病历档案的完整性；检查卷宗内页编号的完整性，及时发现并纠正错误排序，尽量防止病历档案的错序、丢失；注意病历档案填写中的疾病分类和手术操作分类等信息录入的准确性、完整性，负责全面补充病历档案首页内容。

第二，整理好病历档案案卷之后移交给数字化组进行拆封，通过散张形式存放病历档案文件，做好拆检、扫描、格式转换、压缩和加密等工作[2]。在扫描时要根据实际情况选择扫描参数，关注特殊质地和篇幅的病历档案的扫描方式，例如针对年代久远的、已经霉脆的病历纸张要用平板式扫描仪扫描，滚筒扫描方式并不适用。扫描参数通常涉及页面尺寸、扫描分辨率、位深度、灰度值、扫描文件格式等，若不确定参数设置合理与否，可以预先扫描几页病历档案，做出适当的调整。在通过数码设备对音视频病历档案资料进行采集、转换时要合理选择设备参数，同时考虑外界环境。

第三，加强补充质检，做好影像图片的检查和处理工作，并补充扫描遗漏的病历，对病历档案的原件进行整理和装订以后交给库房管理组进行归档处理。之后将病历档案的影像图片交给索引组进行综合质检，再针对全部图片建立索引分类，上传到数据服务器，为有需求者随时调阅病历档案提供便利，原始资料则依旧保存在档案室。

2.2 完善数字化系统功能，提高档案管理效率

为适应医院从临床型转向临床科研型以及建设数字化医院的需求，很多医院都根据新的发展形势建立了病历档案管理数字化系统，并通过结构化设计将系统分成多个功能明确的模块。但为了发挥好数字化系统的每一项功能，应尽可能提高每一个功能模块的独立性、聚合度，促使整个系统更容易实现功能、扩充功能，增强应变能力与灵活性。例如将病历档案管理数字化系统细分成十个子系统功能模块，即：病历档案首页、医疗动态、流通、统计、制作数字化病历、临床科研、检索与阅读、随访、质控、权限设置，与HIS系统实现数据 对接。

如此一来，在HIS系统的各个信息点上可以生成并采集病历档案首页信息，然后集成，共享临床工作、财务管理、病历档案管理等资源，消除以往各科室和各部门的重复劳动，提高工作效率。患者的姓名、性别、身份证号、出生年月、联系电话等基本信息由医院的入院登记处负责录入；门急诊、入院、出院等诊断和编码、手术操作名称、并发症、使用抗生素的情况等临床信息由临床医生在工作站负责录入；疾病和手术的编码等信息由病历档案管理者负责审核、修改、录入。患者在住院期间的所有信息都从HIS系统直接进入病历档案数字化管理系统[3]。除此以外，对于数字化系统要注意加入医疗智能辅助这一功能，辅助医师规避不常见药物的禁忌组合，并基于患者在医院不断就医形成的医疗数据信息促成医师诊治正确率的提高，建立能够迅速搜集、推荐类似于当前患者症状的历史病历的搜索引擎，促使病历档案可以实现真正的数字化和智能化。

2.3 加强档案数字化利用，保护病历信息安全

提供利用是医院加强病历档案管理数字化的一项核心价值，这不是简单的扫描，也不是所有材料都要扫描，而是强调病历档案的深度信息描述，在共享病历信息的同时有效保护纸质病历档案的安全、完整，拓宽病历信息服务范围。当然，网络信息系统具有开放性，病历档案数字化利用中的信息安全问题不容忽视，应严格控制数字化系统的访问权限，完善病历档案管理数字化制度[4]。例如针对患者再一次到医院住院治疗的情况，要查到有对应记录才能通过审批；针对科研需求要由科室主任进行第一关审批；针对医疗保险对账需求要有对应部门的负责人进行审批，明确病历档案信息的用途，保证安全；针对病历档案的窗口打印服务，要由申请者提供证明材料，严格审核，系统操作人员在离开工作台时必须随手将系统关闭，防止患者信息被泄露，减少纠纷。

3 结语

病历档案是医院医务人员的临床工作思维与经历的智慧结晶，在新形势下的病历档案管理中为了满足实际需求，提高档案管理水平，加强数字化管理势在必行。当然，医院病历档案管理数字化是一项艰巨的、复杂的系统性工程，作为档案部门务必要把握数字化管理优势，通过行之有效的路径健全病历档案管理数字化建设体系，全面实现病历档案管理的数字化，努力为医院的运作和发展提供基础保障。