医疗档案信息管理现状与发展路径探析

朱 辰

（张家界市人民医院，湖南 张家界 427000）

医疗档案管理在医院的发展中，不单单承担着医疗、教学、科研、医院经营管理等重要原始资料的保存管理，其实也是作为医院的医疗业务、医务统计、医学教育等重要的考核依据。它可以不断地促进医院的教学以及医学学科的发展，有着非常深远的历史性与重要性意义。

1 医疗档案管理的基本概述

医疗档案又可称为病案信息，是从1921年开始，由北京协和医院开创先河。过渡到现在，可分为狭义和广义之分，狭义主要是指对医院的医疗档案进行收集、整理、装订、编号、建立索引、归档、质控、借阅等等管理过程。广义的医疗档案管理不单是包含了狭义的含义，还包含对医院所有的医疗档案进行研究、统计、筛选、加工以及开发利用，充分地挖掘出医院病案的价值与作用，根据医疗信息，实现实体化管理，从而为医院在发展上建言献策，为医院的临床医学提供必要的案例分析，为医院相关的医疗科技发展，提供更好的信息与技术支持。延展至今医疗档案管理的内容主要包含了医疗病案的形成管理、归档管理、开发利用三方面。国家自1978年起颁布了《医疗事故处理条例》并不断修正，因此病案工作早已被医疗单位普遍重视。如今，医疗档案的管理已从原来的单纯服务型向当代的学术型、经营型、社会服务型转变。医疗档案资料信息的利用率高，时间及实用性强，将大量的医疗信息资料进行全面系统地收集分析，医务工作人员能够准确分析出有价值的医疗信息，支持医院业务管理、业务建设决策的制定，为医院医务人员总结提高医疗技术水平和医疗质控工作提供有利依据。

2 当前我国医疗档案信息管理的现状

随着社会时代的不断发展变化，医疗档案信息也发生了巨大的变化。由最初的纸质版档案信息发展为现在较为盛行的电子版档案信息，医疗档案信息的形式在变化，但是其作用和价值并未减弱。然而，在调查研究中发现各大医院将精力集中在医术研究以及医院经营等方面，对医疗档案信息管理不到位，进而致使医疗档案不能充分发挥自身作用和价值。

2.1 医疗档案质量低下，收集、管理不规范

查研究发现我国当前各大医院都是由住院医师或者实习医师来记录病人的病情、用药治疗信息以及病人的病情等。医疗信息关乎疾病研究和治疗，由于住院医师不如主治医师更了解临床症状，更具有临床经验，以及实习医师在医疗技术方面较差等诸多原因，使得医疗档案信息记录存在错误或者不能有效记录医疗信息，大大降低医疗信息的作用和价值。虽然当前流行电子档案信息，但是由于医疗人员工作压力较大，时间较紧，任务较重，不可避免地在整理记录医疗信息时存在错误，导致医疗信息不能在医疗研究和疾病治疗方面发挥作用和价值。医疗档案信息管理不到位，信息记载错误，信息记载质量低下等问题，降低医疗信息的作用和价值，阻碍医疗技术的发展和进步。

2.2 医疗档案利用率较低

当前医疗档案的主要利用方式是借阅与复印。但是，大部分医院病案的借阅与复印流程和制度还不完善。在病案借阅方面，没有专人负责和把关，甚至有的医院没有进行借阅登记，什么时间借出去的、借给了谁都没有明确的记录，导致很多病案丢失。而在病案复印上，往往是被动式的服务，病人来了之后进行现场复印，医务工作者缺乏主动的利用病案的理念，导致工作效率低下。

3 医疗档案信息管理的发展路径

通过上文叙述可知当前我国医疗档案管理存在较多的问题，医疗档案质量低下，收集管理不规范以及医疗档案没有得到充分利用等，这些问题的存在影响着医疗技术的进步和发展，为此需要立足问题本身，有针对性地提出医疗档案信息管理的发展路径，提升医疗档案的质量，提高医疗档案管理的水平。

3.1 病案开发的方法

1）结构化系统开发。该种方法是将结构化、工程化以及生命周期方法结合起来的一种方式。是当前最为成熟也是应用最为广泛的一种方法，该种方法比较适合于大型系统的开发。其开发阶段主要可以分为系统开发准备阶段、调查研究及可行性分析阶段、系统分析阶段、设计阶段、实施阶段、运行管理与评价阶段等。

2）原型化。该种方法并不是太注重对于管理系统全面与调查分析这一方面，主要是注重于开发人员对于用户需求的理解，还原一个最为原始的系统，之后再通过反复修改，最终实现系统的设计目的。

3.2 提高医疗档案信息的完整性，并进行科学管理

医疗档案信息是医疗过程中产生的重要依据，有了医疗档案信息医生可以了解病人的病情，对病人进行有效地诊断和治疗，因此医生在治疗的过程中一定要提高医疗档案信息的完整性，并对医疗档案进行科学管理。在医疗信息收集的过程中需要主治医生亲自做好医疗信息填写，或者主治医生要对实习医生或住院医生填写的病案信息做好检查，确保病案信息的真实有效，减少病案信息收集的错误。在医疗信息登记的过程中，由于当前较为盛行电子档案信息存储，这就需要医院安排专门的医护人员负责医疗信息的登记和检查，将医疗病案完整、充分地登记到医院的医疗系统内，避免登陆医疗病案的错误，进而形成完整、有效的医疗信息档案系统便于今后病人病历查找以及医疗教育和研究。提升医疗档案信息的质量和水平，提高医疗档案收集和管理，让医疗档案充分发挥自身的作用和价值，进而为医学的研究和发展作出贡献。

3.3 完善病案借阅规章制度

医院工作人员对病案信息数据的分析，判断医院的医疗质量，根据实际情况，进一步地提高医院的医疗水平。因此病案信息是医院非常宝贵的财富。在病案借阅方面，为加强管理，避免丢失，要完善借阅制度、复印流程。对病案进行分级管理，特别重要的病案不外借只可复印。医务处为处理医疗纠纷等均登记后借出。借出或查阅病案要进行详细登记。在病案复印方面，要树立服务意识，建立起病案复印预约制度，通过提前预约、到点来取的方式，节省病人的时间，提高病案复印的效率。

4 结束语

综上所述，医疗档案管理已经不单单是一种档案工作，医疗档案对医院的诊断治疗以及医学教育和研究发挥着重要的作用，为此医院需要做好医疗档案信息的管理，提升医疗档案信息的作用和价值，文章以对医疗档案管理的现状进行分析，并对相关的对策进行探讨，跟紧时代的潮流，抓紧时代的脉搏，合理利用医疗档案信息，为医疗事业的发展贡献一己之力。