浅谈鼻骨骨折的法医学鉴定分析

王站坡+田万里

摘 要：鼻骨骨折在法医检验鉴定中较为常见，根据损伤程度不同，可构成重伤、轻伤、轻微伤等不同的伤情，在法医鉴定过程中还需辨别鼻骨新鲜性骨折与陈旧性骨折，以期准确分析出所委托损伤的伤情。

关键词：法医学；鼻骨；鼻骨骨折

在日常法医临床实践过程中，经常会遇到经医院诊断为鼻骨骨折的伤者要求法医鉴定，2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》5.2.4o）规定，鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折构成轻伤二级。这就要求鉴定中对鼻骨骨折的具体部位、数量以及类型进行精确的诊断。

鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生，可以是单纯性骨折、粉碎性骨折以及复合骨折。在鉴定过程中需要根据鼻骨解剖学特点，结合简要案情、治疗及检查材料，以期准确做出相关伤情鉴定，法医鉴定要点如下：

1. 充分掌握鼻骨的解剖学结构特点，避免把生理性现象错看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上颌骨额突构成，上方与额骨的鼻突相连。鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨组成。鼻骨是高突于面中部较菲薄的骨块，易遭受损伤而发生骨折，且多见双侧粉碎性骨折。

2. 详细了解案情，对鼻骨骨折外伤史查证，全面掌握被鉴定人损伤情况。鼻骨骨折一定伴有明确的外伤史及临床表现。临床表现包括：①移位和畸形：鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而发生出血。③鼻呼吸障碍：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。④眼睑部瘀斑：鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。⑤脑脊液外渗：当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。

3.结合被鉴定人治疗材料，依据客观检查准确把握被鉴定人是否骨折、骨折部位等骨折的情况。常用的客观检查包括：①X片检查：普通鼻骨X线侧位片因其直观、简单、费用少，临床上是诊断鼻骨骨折的首选方法，故法医临床实践中伤者多提供X线片及诊断报告，但因鼻骨上部厚、窄，下部宽而薄，左右成对，中线相接，易误诊或漏诊。加之鼻骨常用的摄片方式为侧位或轴位，由于两鼻骨骨质影像的重叠、面部其它骨性结构和软组织影的干扰，线形骨折或伴轻度移位及骨缝分离在X线侧位片上显示不佳，难以确定。如果摄片时鼻骨显影不清晰，或粉碎性骨折时碎片小，X线片效果较差，难以分辨，所以漏诊率偏高。②CR检查：CR能诊断鼻骨骨折，并较普通X线片在骨折类型的判断上有了很大的提高，但CR和普通X线的成像机制相似，且由于鼻骨解剖結构的特殊性及组织结构影像重叠，CR存在一定的误诊率和漏诊率。如：CR不能判定骨折是单侧还是双侧，不能判定是否凹陷。③CT检查：可以很清晰的显示双侧鼻骨及鼻中隔有无骨折及移位。使鼻骨骨折的诊断率有了很大的提高。即使常规的普通X线平片可以直接观察到线状骨折，有无明显移位，可看到横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折，但其无法判断是一侧还是两侧骨折及骨折移位情况，鼻中隔有无骨折。CT扫描既可以直接观察到鼻骨汇合部骨折断端分离移位情况，能使双侧鼻骨骨折线明显与骨缝鉴别，可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距离，也可以观察邻近骨组织、软骨、软组织的改变，如鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、眼眶骨折、鼻窦积液等鼻骨骨折。因此，普通X线应作为简单初步的检查，以防漏诊。对鼻部肿胀较重应行CT扫描，必要时行薄层扫描并选择适当的窗宽窗位，否则可使骨折线观察不清，还可行三维重建，使临床法医在三维立体空间的实际位置及周围组织结构的立体解剖关系方面直接了解，为临床法医的损伤鉴定提供客观依据起到指导作用。

4.法医鉴定中要注意区分新鲜性鼻骨骨折与陈旧性鼻骨骨折，避免将被鉴定人以前受到的损伤错判成本次损伤。通常将3周以内的骨折称之为骨折新鲜性骨折，一般新鲜骨折的骨折处软组织肿胀出血，骨折断端边缘锐利可见明显的骨质不连续，还伴有其他继发性征象，如骨折处伴有积气等。陈旧性骨折则无上述特点，存在断端移位的骨折其断端曲度自然光滑锐利成角。新鲜骨折的骨折线在X线，CT影像上显示清晰、锐利，无骨痂影，可伴明显软组织肿胀、关节积液等。MRI可显示明显骨髓水肿、骨挫裂伤等改变。骨折3周以后，断端可见骨质吸收，骨膜下有新骨形成。MRI上因损伤导致早期的骨髓水肿出血吸收，骨髓信号往往趋于正常。

总之，鼻骨骨折在法医检验鉴定中较为常见，笔者认为在鉴定过程中要充分掌握鼻骨的解剖学结构特点，详细了解案情，全面掌握被鉴定人损伤情况，结合被鉴定人治疗材料，依据客观检查结果，根据2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》的规定才能准确的作出伤情鉴定。

作者简介

王站坡（1982-），男，河南省洛阳市伊川县，法医师，本科。

王站坡 田万里

摘 要：鼻骨骨折在法医检验鉴定中较为常见，根据损伤程度不同，可构成重伤、轻伤、轻微伤等不同的伤情，在法医鉴定过程中还需辨别鼻骨新鲜性骨折与陈旧性骨折，以期准确分析出所委托损伤的伤情。

关键词：法医学；鼻骨；鼻骨骨折

在日常法医临床实践过程中，经常会遇到经医院诊断为鼻骨骨折的伤者要求法医鉴定，2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》5.2.4o）规定，鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折构成轻伤二级。这就要求鉴定中对鼻骨骨折的具体部位、数量以及类型进行精确的诊断。

鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生，可以是单纯性骨折、粉碎性骨折以及复合骨折。在鉴定过程中需要根据鼻骨解剖学特点，结合简要案情、治疗及检查材料，以期准确做出相关伤情鉴定，法医鉴定要点如下：

1. 充分掌握鼻骨的解剖学结构特点，避免把生理性现象错看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上颌骨额突构成，上方与额骨的鼻突相连。鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨组成。鼻骨是高突于面中部较菲薄的骨块，易遭受损伤而发生骨折，且多见双侧粉碎性骨折。

2. 详细了解案情，对鼻骨骨折外伤史查证，全面掌握被鉴定人损伤情况。鼻骨骨折一定伴有明确的外傷史及临床表现。临床表现包括：①移位和畸形：鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而发生出血。③鼻呼吸障碍：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。④眼睑部瘀斑：鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。⑤脑脊液外渗：当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。

3.结合被鉴定人治疗材料，依据客观检查准确把握被鉴定人是否骨折、骨折部位等骨折的情况。常用的客观检查包括：①X片检查：普通鼻骨X线侧位片因其直观、简单、费用少，临床上是诊断鼻骨骨折的首选方法，故法医临床实践中伤者多提供X线片及诊断报告，但因鼻骨上部厚、窄，下部宽而薄，左右成对，中线相接，易误诊或漏诊。加之鼻骨常用的摄片方式为侧位或轴位，由于两鼻骨骨质影像的重叠、面部其它骨性结构和软组织影的干扰，线形骨折或伴轻度移位及骨缝分离在X线侧位片上显示不佳，难以确定。如果摄片时鼻骨显影不清晰，或粉碎性骨折时碎片小，X线片效果较差，难以分辨，所以漏诊率偏高。②CR检查：CR能诊断鼻骨骨折，并较普通X线片在骨折类型的判断上有了很大的提高，但CR和普通X线的成像机制相似，且由于鼻骨解剖结构的特殊性及组织结构影像重叠，CR存在一定的误诊率和漏诊率。如：CR不能判定骨折是单侧还是双侧，不能判定是否凹陷。③CT检查：可以很清晰的显示双侧鼻骨及鼻中隔有无骨折及移位。使鼻骨骨折的诊断率有了很大的提高。即使常规的普通X线平片可以直接观察到线状骨折，有无明显移位，可看到横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折，但其无法判断是一侧还是两侧骨折及骨折移位情况，鼻中隔有无骨折。CT扫描既可以直接观察到鼻骨汇合部骨折断端分离移位情况，能使双侧鼻骨骨折线明显与骨缝鉴别，可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距离，也可以观察邻近骨组织、软骨、软组织的改变，如鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、眼眶骨折、鼻窦积液等鼻骨骨折。因此，普通X线应作为简单初步的检查，以防漏诊。对鼻部肿胀较重应行CT扫描，必要时行薄层扫描并选择适当的窗宽窗位，否则可使骨折线观察不清，还可行三维重建，使临床法医在三维立体空间的实际位置及周围组织结构的立体解剖关系方面直接了解，为临床法医的损伤鉴定提供客观依据起到指导作用。

4.法医鉴定中要注意区分新鲜性鼻骨骨折与陈旧性鼻骨骨折，避免将被鉴定人以前受到的损伤错判成本次损伤。通常将3周以内的骨折称之为骨折新鲜性骨折，一般新鲜骨折的骨折处软组织肿胀出血，骨折断端边缘锐利可见明显的骨质不连续，还伴有其他继发性征象，如骨折处伴有积气等。陈旧性骨折则无上述特点，存在断端移位的骨折其断端曲度自然光滑锐利成角。新鲜骨折的骨折线在X线，CT影像上显示清晰、锐利，无骨痂影，可伴明显软组织肿胀、关节积液等。MRI可显示明显骨髓水肿、骨挫裂伤等改变。骨折3周以后，断端可见骨质吸收，骨膜下有新骨形成。MRI上因损伤导致早期的骨髓水肿出血吸收，骨髓信号往往趋于正常。

总之，鼻骨骨折在法医检验鉴定中较为常见，笔者认为在鉴定过程中要充分掌握鼻骨的解剖学结构特点，详细了解案情，全面掌握被鉴定人损伤情况，结合被鉴定人治疗材料，依据客观检查结果，根据2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》的规定才能准确的作出伤情鉴定。

作者简介

王站坡（1982-），男，河南省洛阳市伊川县，法医师，本科。