生育保险受益主体资格和待遇研究

鲍淑婷　杨雨龙　王晓萱

摘 要：生育保险作为基本社会保障制度，对维护生育女性利益，促进社会公平正义有着重要作用。新形势下“全面二孩”计划生育政策的出台引发了生育保险制度的一场改革，即医疗、生育的两险合并。本文首先分析了现行体制下生育保险制度设计和实施中存在的不足之处，接着阐明形势下生育保险的机遇与挑战，再指明生育保险改革的制度构建应从进一步扩大受益范围、降低报销门槛和提高受益待遇等方面出发，最后从上层制度设计的角度，提出了上层制度设计建议。

关键词：生育保险；医疗保险；受益主体资格；受益待遇

注：“2015年西南政法大学本科生科研训练创新活动资助项目，批准号2015-BZX-025”

1 我国生育保险制度的现状和问题

生育保险制度是指针对妇女生育及其特点，通过国家强制方式筹集生育保险基金，为怀孕和分娩的参保妇女提供收入补偿、医疗服务和生育休假，以确保参保妇女在生育期间的生活维持和健康养护，从而维持社会人口再生产的一项社会保障制度。相较于西方发达国家，我国生育保险制度建立和发展起步较晚，现今生育保险制度的主要问题有几下几点。一是立法不完善，1994年劳动部颁布的《企业职工生育保险试行办法》，立法层次低，缺乏法律强制力，而《社会保险法》关于生育保险的内容仅四条，并且规定过于笼统，不便于实际操作。二是生育保险基金统筹层次低，虽然《社会保险法》规定生育保险基金逐步实行省级统筹，但目前绝大部分省区的生育保险基金仍为地市级统筹，影响生育保险基金的使用效率。三是生育保险覆盖小，目前不少国家将生育保险的范围扩大到符合条件的所有妇女，包括非工资劳动妇女，有的国家还覆盖了全体公民。但限于我国国情，我国各省生育保险受益主体主要是城镇用人单位已婚女性职工和部分适格男职工未就业配偶。四是生育保险待遇低，主要是产假较短、实际生育津贴标准为“基础工资”导致津贴金额有限、生育医疗费报销幅度较小。五是生育保险报销难，报销“门槛高”、手续杂。六是生育保险基金渠道单一，因此目前我国生育保险费只由用人单位缴纳，政府不补贴、个人不缴费，未形成政府、集体和个人共同缴费的机制。

2 新形势下生育保险的机遇与挑战

2015年底，“全面二孩”生育政策的出台，激励了众多适龄夫妇考虑生育“二胎”，生育保险的改革也正是为“全面二孩”保驾护航。为减小企业的负担，人社部和财政部联合通知，要把生育保险的全国平均费率降到了0.5%以下。随后，十三五规划纲要中指出要逐步实现生育保险和基本医疗保险合并实施，这在一定程度上解决了缴费上的基金不足的问题。但在缴费数额减少，新的政策仍为出台的情况下，如何保证合并后的“医疗（生育）保险”按时足额发放生育津贴仍未明晰。

新形势下施行的新政策对于生育保险的影响，主要体现在生育保险统筹范围扩大。原本重合的覆盖范围则仍按照原标准和要求继续享受相应的待遇，同时，原未被纳入生育保险覆盖范围的城镇自由职业者、农民工群体，未雇工的个体工商户以及因企业逃避缴费责任而未能享受到生育保险待遇的职工等，则可以通过自愿缴纳合并的两险的方式进入到生育保险的受益范围内，在一定程度上有助于维護社会的公平稳定。但是两险合并并不意味着实现了生育保险范围的全覆盖，现今我国关于医疗保险中仅有城镇职工基本医疗保险的征缴范围与当前生育保险的一致，两险之后参保范围的协调，仍值得商榷。

3 生育保险改革之具体措施

（一）进一步扩大受益主体范围

目前我国对于生育保险的受益主体的规定还是比较狭窄，仅仅只是城镇国家机关、人民团体、企业和事业单位的女职工，而这些范围要到达《社会保险法》的“广覆盖”立法原则是远远不够的，这主要是因为生育保险制度在立法之时忽略了以下主体的利益。

一是农村劳动妇女，主要包括在农村生产生活的农村妇女与在城市打工劳动的农村妇女。她们的共同特点有：都是来自农村，其户口也是农村户口；为社会最基层的劳动者，从事艰苦劳累的生产工作；属于弱势群体的典型代表。农村妇女的生育行为同样也是社会行为的一种，保障她们的生育亦是保障人类之繁衍与劳动力之持续。为此，对于农村生产生活的劳动妇女，我们可以部分农村为试点，将在农村生产生活的劳动妇女纳入生育保险受益主体，从而加快生育保险法律制度的完善。同时，基于我国目前的农村实际情况，通过中央政府与地方机构以及农村劳动妇女个人缴纳来筹集在农村生产生活的劳动妇女的生育保险基金。而对于在城市打工劳动的农村妇女，则需要通过妇联、工会等通力合作，来构建一个专门维护城市打工劳动的农村妇女合法生育保险权益的体系。

二是城镇非职业妇女，包括无业待业妇女、下岗失业女工、个体工商户、钟点工、在自己家里干活的妇女以及在校期间结婚生育的女学生（包括女大学生、研究生和博士生）。这些城镇非职业妇女的特点：流动性大，职业变化快；无正式的工作岗位，一般从事临时性工作或者无工作；无用人单位为其提供生育保险。由于城镇非职业妇女的流动性，而且没有用人单位为其生育行为买单，法律也对这部分人的利益也采取消极态度。为此，我们应建立健全相应完善的法律制度来保障她们的合法生育权利。城镇非职业妇女可以以个人的名义提前缴纳生育保险费，并在法律规定的情形内享受相应的生育保险费。另外，还应当将男职工的未就业配偶特殊考虑，即指男方有固定工作而女方在城镇中没有职业的，则可以依据《社会保险法》第54条的规定来享受生育保险待遇。同时，也可以参照《河北省城镇职工生育保险暂行办法》以及《江苏省职工生育保险规定》来对其进行保护。

三是非法定结婚或者不符生育政策的女职工，一者是处于计划生育政策的压力之下，再是生育保险制度本身的不完善，故而对非法定结婚或者不符生育政策的女职工仍然未能建立有效保障制度，这也是立法层面的尴尬。对于非法定结婚或者不符生育政策的女职工，其应当享有和普通城镇女职工一样的生育保险制度的补贴待遇。理由如下：一是非法定结婚或者不符生育政策的女职工同样也是进行生育行为，而生育行为乃是社会行为，她们为社会生产力的再生产以及社会进步的贡献付出巨大牺牲，理应得到社会的保障。二是基于儿童的人格完整以及身心健康，应当对非法定结婚或者不符生育政策的女职工提供生育保险制度上的保护，才不会造成儿童心理上失衡的危险。三是从法律的公平正义上出发，人人生而平等，不能因为政策上的原因而使得非法定结婚或者不符生育政策的女职工受到法律上的歧视，这样显失公平。同时法律的至高权威也将遭受到政策的挑战。

（二）降低生育保险报销的门槛

现行报销条件规定受益主体首先应当符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；其次所在单位应当按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上。生育报销的手续比较烦琐，不利于对职工利益的保护。降低生育保险报销的门槛，可从以下方面着手：一是报销要求的降低，主要表现在报销比例的上升，在缴费时长要求上，要对不同的人群制定不同的标准，考虑到地区之间的发展差异，或者可以相应取消缴费时长的限制。二是报销流程的简化，可以参照医疗保险的报销流程，即受益主体在申请待遇补贴时提交的材料可以只交本人身份证，医保卡，手术证明以及费用凭据，而不需要准生证以及出生证等证明。三是做好生育保险关系的转移和接续工作，可以参照养老保险的相应做法，对于省内的关系转移，原则上“只转移关系，不转移基金”，而对于跨省的生育保险关系的转移，则是“转关系，也转基金”。

（三）提高生育保险待遇标准

一是在现有基础之上扩大制定生育医疗费具体支付项目，例如可以将治疗不孕不育的手术费用、生育并发症医疗费用等纳入生育保险费用项目。同时要适当提高医疗费用报销比例，尽量不设置保险限额，根据地区经济发展状况制定限额。二是明确和提高生育津贴享受标准，《社会保险法》规定生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，可以将这里的“工资”明确为包含基本工资、奖金、业务报酬、其他福利待遇等在内的总收入，确保生育津贴不因缴费基数或标准工资占职工实际工资收入比重下降而下降。三是健全和落实产假制度，国际劳工组织在多个生育保护公约上建立了生育产假的国际标准，甚至很多国家还进一步设立了父亲“陪产假”，产假制度的建立健全，体现了国家对于生育家庭的关怀，有助于缓解生育和产后一段时间就业妇女及其配偶的家庭与工作之间的矛盾。我国也可建立父亲陪产假制度，重视男性在照顾新生儿方面的家庭责任。

4 配套制度设计

一是提高统筹层次，在我国目前经济发展不平衡的现实国情下，只有提高了统筹层次，才有可能扩大覆盖面。一是基金征缴方面，“五保合一”征缴、分开管理。既解决了生育保险基金征缴难的问题，而且节省了单独征收生育基金的人员及管理成本。二是基金支付方面，其一，将现行的由社保经办机构回拨给企业，职工向企业领取的方式改为由生育保险承保机构直接支付給受保人。其二，可分别吸取“定额”支付和“实报实销”支付优点，采取“以定额支付方式为主，根据情况设立生育难产危产”调剂金的方式。再是基金运行管理方面，可以借鉴发达国家的经验，将基金交由专门性的基金公司托管，同时限制其投资方向，在保证资金安全和有效流动的前提下，尽量使其增值。

二是扩大生育保险基金来源，我国的生育保险资金筹措从形式上看实现了社会统筹，但实际上生育保险的基本费用还是由企业负担，因而建立政府、企业、个人共担费用的生育保险资金筹措和分担机制，强化个人和企业的出资责任与义务十分重要。具体来说，首先要强化个人缴费的义务。两险合并后，无论是企业职工还是非企业职工，都应当可以自行缴纳生育保险费用。企业职工的自缴可在既有企业缴费上模式增加一个自愿缴费选项，供个人选择，即对生育保险的保险进行分档和累进，而非企业职工的缴费则完全依其自愿并分档累进的办法。其次要继续发挥企业的带头作用。做好企业生育保险费用的征缴工作，这对城镇职工的生育保险待遇的保障具有重要作用。再是要明确政府的补充职责。政府除了在税收政策上给予生育保险基金筹集之外，应在生育保险基金“入不敷出”时提供相应比例的财政支持。此外，还可以把向违反计划生育的夫妇所收取的社会抚养费款项部分地划入到生育保险基金之中，以增大基金的规模。

参考文献

[1]李卢霞.国外生育保险制度概览及我国生育保险制度改革.卫生经济研究.2005（11）.

[2]胡芳肖.我国生育保险制度改革探析.人口学刊.2005（2）.

[3]冯祥武.生育保险受益者待遇及其优化策略.重庆社会科学.2010年（10）.

[4]冯祥武.流动妇女生育保险问题新论.中华女子学院学报.2011（4）.

[5]唐芳.从奖励到权利——生育护理假的正当性论证.中华女子学院学报.2012（1）.

[6]李西霞.生育产假制度发展的国外经验及其启示意义.北京联合大学学报.2016（1）.

作者简介

鲍淑婷（1995-），女，安徽省安庆人，西南政法大学民商法学院，法学，研究方向民商法。

杨雨龙（1995-），男，广东省揭阳人，西南政法大学民商法学院，知识产权法，研究方向知识产权。

王晓萱（1994-），女，河北省张家口人，西南政法大学民商法学院，研究方向民商法。