医疗保险异地就医管理中的问题及建议

马长征

在医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为，医疗保险的异地就医可以简单定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医类型一般有以下4种情况：异地安置、异地工作、异地转诊、异地突发疾病就医。

1 出现医疗保险异地就医的成因

1.1 社会发展因素

近年来，我国快速的城市化进程和人口流动性增强，是异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2 医疗水平与需求因素

随着人民的生活水平的日益提高，参保人员对医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疾病特别是疑难病症的治愈效果，参保人员患病时特别希望能到更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于当地医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平与医疗需求的结构性矛盾导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3 人口老龄化加剧因素

当前，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。但是，因生活或工作的原因，导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，会选择生态环境较好的地区居住，这些都可能导致异地就医情况增多，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2 医疗保险异地就医管理中的问题

2.1 参保人异地就医 “跑腿、垫资”问题突出

在工作中笔者发现，参保人异地就医医疗费报销周期较长，一般为1-2个月，这给患者带来了巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，有的患者甚至是借钱、贷款就医，如果异地就医的费用不能及时报销，将进一步加剧患者和家属的经济负担。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2 医疗部门异地监管成本高、难度大

目前，参保地的医保经办机构和异地就医的经办机构及医院间没有统一、完善的协调、监管、制约机制，难以有效监管就医地医院的医疗行为以及患者的就医行为。导致的问题一是异地就医参保人员的合法权益无法保障，二是使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的可能，三是异地就医监管难度大，成本高，取证困难，违规处理难以落实。

2.3 各地区医疗保险政策差异大，结算难统一

目前，各统筹地区的的医疗保险政策都是在国家医保政策的基础上，根据当地的社会经济发展水平制定的，政策差别比较大。普遍存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊统筹、门诊慢性病等政策的较大差异，特别是各地的“三大目录”，即医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的不一致，直接影响到异地就医患者的医疗费用支付水平。据调查，参保人员异地就医的实际费用负担往往要超出参保地。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难

3 对医疗保险异地就医存在问题的几点建议

3.1 完善医保异地转移接续及异地就医的政策法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题，需进一步规范统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的标准，尽量减少地区差异，逐步提高统筹层次，解决制度“碎片化”问题，并实现不同医保制度之间的整合，逐步缩小各统筹地区间的医保保障水平差距。

3.2 加强医疗保险异地转移信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台，是解决医疗保险异地转移问题的关键。这就要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，加快医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。同时，经办流程也要不斷完善健全。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。

3.3 完善异地就医登记备案和异地协查制度

一是从国家层面建立医疗保险参保人员异地就医登记备案制度和身份核查制度，建立全国异地就医备案数据库；二是建立医保协查制度，明确各地经办机构对异地参保人员就医行为的监管职责和协查义务，赋予医保经办机构向有关部门和单位调查和索取其参保人员报销医药费相关患病经历、就医报销凭证及要求其出据相关证明材料的权限。

3.4 加快推进跨省异地就医联网结算工作

去年12月底，人社部发布《关于加快推进跨省异地就医结算系统建设的通知》，要求2017年上半年，实现所有省级异地就医结算系统与国家异地就医结算系统对接；2017年底前，实现所有统筹区全面对接，支持跨省异地安置退休人员和符合转诊规定人员的住院费用持社会保障卡直接结算。据了解，目前我国跨省异地就医结算初步实行参保地待遇、就医地目录、就医地管理的原则。参保地待遇，即医保患者异地就医，其报销比例按参保地的结算标准来结算，这个标准包括起付线、封顶线，以及分段支付比例等等，但执行就医地的三大目录。

相信随着跨省异地就医工作的逐步推进，参保人异地就医跑腿垫资问题能够得到根本解决，参保人将享受到便捷高效的医保异地就医结算服务。