论医疗市场的政府干预

李妙雅

【摘要】医疗服务市场有很多与一般市场不同的特殊性，存在严重的市场失灵，无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置，而政府的有效干预和积极介入是任何一个国家的医疗服务事业有效发展运行的重要前提。

【关键词】医疗市场，市场失灵，政府干预

一、政府对医疗市场管制的历程

新中国成立以来，中国医疗市场的政府管制及其制度体系始终处于不断改革与完善过程中。这一过程可划分为三个阶段： 第一个阶段是从20世纪50年代初期到80年代中期，政府在医疗卫生领域实行的是行政性全面管制。第二阶段是从80年代中期至90年代中期，中国社会经济进入转型期，行政性全面管制得以改革与放松。第三个阶段是从90年代中后期至今，中国社会经济进入了全面构建现代市场经济体制的新时期， 医疗管制及其制度体系也开始步入了重构与优化的新阶段。尽管成熟的医疗管制模式及其制度体系尚未完全确立， 但政府医疗管制正向着“ 有管制的竞争” 模式迈进。

二、政府在医疗市场上应起到的作用

（一）消除进入市场障碍

无论私立还是公立医院，只要政府引导得当， 都能为社会大众造福。私立医院也可以从事公益性的事业，只要政府给予支持，他们也能做得很好。政府不一定直接承办医疗卫生事业， 政府应该发挥自己的监督职能，应该对市场运作的结果进行测量，而不是说只要公立医院承办了医疗卫生服务，保证了这个过程，结果就一定是实现了医疗卫生公益性的要求。

如果政府没有建立有效的监督机制，公立医院依然会出现大量不道德行为， 而不能体现公益性的特点。公立医院和私立医院并存对于双方更好地履行社会责任都有益，公立与私立医疗机构的竞争会提高公立医院的效率，同时私立机构要考虑社会大众的利益以衡量和约束自己。

允许竞争的存在，就可以比较哪种体系服务的质量更好。政府应该取消进入医疗市场的限制， 应该允许不同的提供系统在供给方面展开竞争。

（二）纠正市场失灵

医疗市场是个特殊的市场，存在着很多市场失灵，这些特点弱化了市场机制的作用。如果没有政府的介入， 医疗市场机制既不能提高效率， 也不能实现公平政府应当承担宏观调控的责任， 应将其医疗服务筹资者的职能和购买者的职能分开。

1、公共物品性

与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共物品或准公共品性质。物品本身的特性决定着物品供给的条件，医疗服务公共产品的性质决定了政府干预的必要性。从物品性质来看，医疗服务领域中的“公共卫生服务”属于纯公共产品；从理论上讲，具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，只能由政府来提供。

例如：包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫、病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及在内的公共卫生和疾病预防服务属于纯公共物品，并非市场上的医院愿意提供的。而且，预防做得越好，病人会越少，医院收入会下降。

在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给。直接提供是由政府直接举办并管理医疗机构，为相关人群提供医疗服务，对于弱势群体政府可以承担全部费用。公立、私立两种机构都可以提供这类服务，对于私立医疗卫生机构，政府提供补贴，它们也可以很好地提供这类服务。对于公立机构，只收回成本，不以赢利为目的。

2、外部性

在医疗服务市场中，公共卫生中的传染病预防和治疗属于正的外部性。例如，治愈一个“非典”病人社会的收益不仅包括了患者的个人收益，还因他的康复减少了传染源，防止了疾病在社会上的大面积扩散；母婴保健有利于减少先天残疾和婴幼儿残疾，提高未来的社会生产力；预防接种可以使接种者免于感染传染病，也减少传染病传播的概率.类似的服务还包括灭蚊，疾病检疫医疗卫生知识的传播等。但是，抗生素的滥用则属于负的外部效益。

针对绝大部分的常见病、多发病“基本医疗服务”也具有利益外溢的特征，即受到良好医疗服务的人们有利于全民身体素质的提高，从而使整个社会受益。

美国财政学家哈维.罗森（Harvey S. Rosen）在分析外部效应时，提出了“正的外部效益一般会导致一种活动提供不足，而补贴和税收则可以解决这个问题，但必须注意避免滥用补贴”的观点。根据这一理论，对于外部性十分明显的公共卫生和基本医疗服务，政府的主导作用是毋庸置疑的。政府可以采取各种不同的政策和工具来干预医疗服务领域的资源配置，如对具有正的外部效应的预防接种者给予补贴，对健康设施建设和医学教育给予补贴；还有卫生保健的公共供给以及转移支付，如对老年人和穷人的医疗救助计划。此外，政府还要负责做好组织工作，并根据规则对医疗服务各个环节的交易关系进行直接干预，包括对医疗服务领域的准入、价格、质量、竞争秩序等内容的监管。

3、信息不对称

医疗卫生服务是以信息不对称和代理关系为主要特征的。在医疗服务过程中，服务提供方（医生）和服务需求方（患者）的信息是高度不对称的，医生掌握的信息要比病人掌握的多。医生既掌握着病情的信息，又有较多的诊治手段和药品的选择权，并负责决定治疗的方案；需方患者没有必要的专业知识和信息对医生的行为和结论进行监督和评估，不能判别技术质量，无法自行选择产品与服务，“医生完全有能力凭借专业水平和能力说服患者接受治疗方案”。 当一个患者对适合治疗的了解不如主治医生时，将典型地导致一种患者和提供者之间的委托代理关系。此外，医疗服务往往不只是简单地由患者向医疗机构购买服务，而且涉及到政府或保险公司等第三方付费机制. 因此在医疗服务领域，存在患者、医生、医疗机构、付费机构（政府或保险公司）和医疗服务购买组织等众多利益主体，构成了非常复杂委托代理或交易关系。

信息不对称还会引起医疗服务领域的“供给诱导需求”。供给诱导需求指的是医生拥有并且利用他们的信息优势，滥用他们与患者之间的代理关系，影响患者的需求以谋取私利的情况。供给诱导需求体现了卫生经济学中一种主要的理论，它的起源可以追溯到罗默法则，这一法则预言“只要床位被创造出来，就一定会有人来利用它”。医生作为患者的建议者和服务提供者的双重角色也使供给诱导需求成为可能。 由于医生既掌握着病情的信息，又负责决定治疗的方案，在诊治病人的过程中往往需要根据实际情况相机处置，具有很大自由裁量权；而病人没有必要的专业知识和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人。对于医生的决定，患者通常是不敢违背的，因为病人通常不会拿自己的生命去冒险。患者即使得到了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择，而错误选择的成本很高。

作为一个完美的代理人，医生应该以患者的利益最大化为目标，为患者选择合理的药品和诊疗方案。然而，在市场经济中，医生也是理性、自利的经济人，也有自己的经济利益。为了最大化自身的利益，在信息不对称的情况下，医生很可能利用自己作为患者代理人的身份，违背患者的利益，诱导患者进行不必要或过度的医疗消费。如果医生的经济利益与病患的医疗消费量相挂钩的话，医生有积极性多提供服务，多拿钱。医生也很可能违背职业道德，使诱导需求达到惊人的程度，创造出天价的医疗费用，患者在这里属弱势一方。这种情况下，市场力量不足以约束价格、限制医疗服务的需求，以及最优化资源配置，因此，政府管制应当成为一项政策选择。

在信息很难获得和准确评价的情况下，医疗卫生市场的失灵造成资源配置的扭曲和社会福利的减少，因而必须由第三方——政府的政策干预和供给，来监督和保护消费者的利益。政府克服信息不对称的方式和手段主要有：对医疗服务单位实施强制性的信息披露制度，披露的方式和内容要符合医疗服务科学的要求，保证信息质量而不流于形式；推进病历和处方的标准化，提高公众对信息的掌握程度、医疗知识水平和治疗手段的了解程度，为此要发展医疗信息传播途径，普及卫生知识，建设医疗文化和健康文化；建立第三方组织来监督医疗行业，传递信息，协调医患矛盾，对作为弱势方的患者给予支持。此外，还可以采用医疗咨询、医务人员介绍、开放医疗服务系统、实行医疗保障制度等手段。

（三）建立第三方监督机制

我国的医疗卫生市场缺乏有效的管理和监督机制，造成医疗卫生费用失控、医疗纠纷失控、宏观调控失控。在医疗市场的管制中，政府必须发挥公共管理的职能，必须设立守门人的制度，必须建立第三方购买者的监督机制。医疗保障系统涉及医疗需求方、服务提供者的关系，但医疗保障机构作为第三方对于更好地协调二者的关系起着重要作用。要使被保障对象的健康得到有效的保障，政府还必须通过政策、法律、行政、经济等手段来协调和保障三方的利益，规范各方的行为。在医疗卫生监督方面，第三方的监督机制必不可少，医疗保险机构建立在卫生部之外，政府会提高政府各机构实施该系统的协调能力和推进标准的压力。医疗保险机构作为经济独立的运营机构，会自发监督控制医疗服务提供者的服务收费状况。它收到人们的预付医疗费用后，作为集体的代表， 成为医疗服务市场中的具有强大购买力的谈判者， 控制和监督医疗服务机构行为， 确保医疗服务质量和价格合理。

世界其他国家的医疗保险机构都具有这样的功能， 如在德国，法定健康保险系统是一个独立于政府的经济实体。这样保险公司会制定严格的成本效益分析标准，派专业人员对医疗服务提供者进行监督。

政府不应该允许医疗保险机构设定赔付的固定限额，这样保险机构就会有动力监督服务提供者的收费状况，建立医疗利用审查制度。如在美国这样的医疗市场化的国家，也设立了严格的医疗审查制度。到20世纪90年代中期，在美国， 几乎每一个重要医疗决定都要通过审查机构的审核：住院治疗需要医疗利用审查机构的批准，手术需要批准，为做其他检查延长住院时间需要批准，将患者转到康复中心也需要批准。这种审查通过成本效益分析标准做出决定。

我国医疗保障制度的控制不是通过成本效益分析实行理性化的配给，而是通过设定一个赔付额度保证医疗保障机构收支平衡，因此医疗保障机构不关心供者是怎样提供服务的， 是否选择了节省费用的合适的医疗技术，它只负责赔付固定部分的费用。所以保险公司没有激励机制去激医疗保障机构监督约束供者的行为。医疗保险机构通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。在这样的制度安排下，几乎所有的病人，都是作为单个病人出现在医疗服务机构。我国的医疗保障制度放弃了其第三方购买者的监督职能，医疗保险机构的重点在于控制病人，而不是服务提供者的道德风险。与此同时，医疗保险机构以高标准而不是最低标准来核定定点服务点的做法，也引导病人向医疗服务递送体系的高端集中，为费用上涨推波助澜。这就造成了根本没有代表广大民众的相关机构监督供者行为的局面，服务提供者主宰医疗费用价格的现象不可避免，医疗费用猛涨、服务质量低下也就在情理之中了。如果任其发展下去，医疗卫生服务将成为中国财政的黑洞。

三、总结

如果没有政府的干预， 现实的医疗市场是无效率和不公正的，也不会健康发展。医疗保健即使是作为商品进入市场，它的特殊性质也不会改变。这就决定了政府在医疗保健领域不应该放任不管而是应该有所作为。

在中国医疗市场存在着公立医院垄断、信息不对称、正外部性、供者诱导消费者过度消费、缺乏有效的监督和制约机制、弱势群体被排除在卫生服务提供系统之外等问题。政府应该纠正医疗市场的缺陷，加强和健全监督机制，使医疗卫生部门更好的服务于社会。

参考文献：

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