十二五时期新农合制度质量提升路径研究

■ 王 佩（咸阳师范学院政治与管理学院 陕西咸阳 712000）

新医改以来新农合制度的发展成就

深化医改以来，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，新型农村合作医疗制度不断巩固、完善，在覆盖范围、筹资水平、报销水平、保障范围、经办服务等方面取得了显著成绩，有效缓解了农村居民“因病致贫”现象的发生，保障了农村居民的健康水平。

（一）覆盖范围愈加广泛且覆盖人群趋于稳定

近几年，新农合制度参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。新农合趋于稳定的覆盖人群，有效发挥了医疗保险的“大数法则”，构建了参合农民人数居世界首位的医疗保障制度，并具有持续运行的基础，从而满足了广大农村居民的健康保障需求。

（二）筹资水平显著提高且保障水平稳步提升

筹资水平是新农合制度持续运行的关键条件，近几年政府加大了对新农合的财政补助力度，这也为新农合待遇水平的提高奠定了基础。

各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元，2012年达到240元。政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，2012年将达到75%左右；最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，2012年提高到当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。政府对新农合财政补贴的逐年加大，新农合报销水平的稳步提升，使得这项制度的向心力和惠民性不断彰显。

（三）保障范围逐步扩大且重大疾病试点工作成效凸显

保障项目的多少决定着参合农民的受益范围。近几年，新农合门诊统筹逐步推开，国家基本药物、部分医疗康复项目被纳入保障范围，参合农民受益范围日益扩大；逐步开展了提高农村儿童先天性心脏病、急性白血病医疗保障水平试点，并同时启动了终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作，部分省（区、市）还结合地方实际，增加了国家规定试点病种之外的疾病；农村居民重大疾病试点工作成效明显。这些试点工作的开展，有效缓解了重大疾病对于农民的经济负担，使得新农合制度的保障功能更加凸显。

（四）经办能力和服务水平明显提升

经办服务影响着农村居民享受医疗服务的公平性和可及性，是基本医疗卫生服务均等化的直接体现。因此，经办能力和服务水平是目前新农合制度发展的关键因素。目前，新农合制度普遍实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，超过70%的统筹地区实现省市级定点医疗机构即时结报，超过70%的地区开展了不同形式的支付方式改革。目前卫生部已出台政策，鼓励各地极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，这将有力促进新农合经办能力和服务水平的提升，从而使得农村居民享受更加快捷便利的经办服务。

总之，新医改以来，新农合制度在覆盖范围、筹资水平、保障水平、保障范围、经办服务等方面都取得了巨大成就。农村居民基于合作参与的身份，结成了覆盖8.32亿农民的医保大网，从而使得广大农村居民获得了更好、更高的医疗保障和医疗服务，有效减轻了疾病的经济负担，维护了其健康水平，从而促进了农村经济社会的持续发展。

十二五时期新农合制度的发展转型

十二五时期农村经济社会发展面临新的挑战，农村居民老龄化比例不断上升，疾病谱也发生了变化，慢性病和重大疾病的冲击更加显现，农民的健康保障问题依然事关重大。这需要坚持农村医疗卫生服务的公益性质，坚持“保基本、强基层、建机制”的中国特色农村卫生发展道路，努力推进新农合制度从“制度建立”向“质量提升”的转变，农村医疗卫生机构从“强筋健骨”到“持续发展”的转变，持续改善农村卫生绩效、改善农村居民健康水平。

虽然新农合制度在深化医改以来取得了显著成绩，但随着农村居民对医疗服务质量需求的不断提升，新农合在实现制度全覆盖后，面临着提升服务质量的发展转型，以满足农村居民健康需求的升级。统计数据显示，2011年农村居民的两周就诊率为152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年农村居民的住院率为84.0‰，平均住院天数为10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。这些数据表明，相对于城市居民来说，农村居民的门诊医疗服务利用较高，但住院医疗服务利用较低。虽然新农合制度2011年全年受益13.15亿人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同时，广大农村居民的就医选择也在变化，日益偏向于县、市级医疗机构就医，对高质量的医疗服务消费具有非理性倾向，从而导致乡镇卫生院的就诊人数偏少。

因此，新农合制度未来更加需要回应农村居民医疗服务需求的升级，提升服务质量，保障农村居民的医疗服务利用。特别是通过门诊统筹和重大疾病保障等制度设计，以及公平可及的医疗服务递送体系，提高农村居民的医疗服务利用能力。例如，加大乡镇卫生院的硬件投入，大力推进基本医疗卫生服务城乡均等化，使广大农村居民在基本医疗卫生服务方面均等受益；提高乡镇卫生院医护人员水平，根据《全科医生规范化培养标准》，全面实施全科医生制度，发挥全科医生在医疗服务递送环节的关键作用，真正建立农村居民的健康守门人体系；提高基层医疗机构就医的报销比例，设计双向转诊制度，合理引导农村居民理性就医。总之，新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转型，是十二五时期完善农民健康保障制度的客观要求，也是推动农村经济社会发展的重要保障。在新医改推进过程中，必须充分认识到新农合发展转型的重要性，并以新农合的“质量提升”为主线，推动医疗卫生体制改革顺利进行。

新农合由“制度建立”向“质量提升”的路径

新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转变，需要从门诊统筹、保障项目、报销水平、支付方式、经办服务等方面进行提升。

（一）全面实施门诊统筹

根据国家卫生服务调查结果显示，我国农村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不断上升趋势。针对农村居民疾病谱的这种变化，新农合制度应普遍开展门诊医疗费用统筹，逐步提高门诊补偿水平，继续推行特殊门诊补偿政策。这样可以减轻农村居民门诊疾病负担，促进门诊医疗服务利用，进而减少小病不看以致拖成大病的现象，从而提高农村居民的健康水平。同时，通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。

（二）逐步拓宽保障项目

新农合制度发展的最终目标是农村健康保障制度，而实现健康保障制度的必由之路就是根据农村居民的健康需求逐步拓宽保障项目。因此，新农合制度应继续扩大大病保障范围，国家基本药物、部分医疗康复项目均应被纳入保障范围，全面开展重大疾病的医疗保障工作，探索建立以省或地市为单位统筹的重大疾病医疗保障基金，增强新农合制度的保障能力，促进新农合制度服务质量的提升。在保障项目的具体选择上，需要根据不同人群的经济收入特点和健康需求特征，合理设计服务项目。对于收入较低且不稳定的农村居民，由于其对基本医疗服务的需求较大，应将初级门诊服务和预防保健项目作为农村医疗保障制度的主要服务项目，只提供少数低成本药品和最初级的门诊服务，构建以儿童保健、计划免疫、妇幼保健、健康教育和卫生宣传为主，兼营初级门诊服务加注射、销售非处方药物等的健康保障体系。

（三）不断提高报销水平

偿付待遇和保障水平是实现全民医保的关键因素，是衡量医疗保险向健康保障转变的重要指标，因此需要将新农合的报销水平提升至合理范围，进而提高参合农民的受益面和受益额度。在新农合制度筹资标准不断提高的基础上（2015年新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上），报销水平也应不断提升。根据医疗保险的基本规律和经验，报销比例在80%左右比较合适。因此，新农合制度在目前75%的报销水平基础上，还有提高的空间；另外，在最高支付限额方面也需根据城乡居民人均纯收入的增长进一步提高，十二五期间宜由“当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元”提高到“当地农民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元”。另外，我国不同地区经济发展水平不同，经济水平的差距又造成了群众医疗消费能力的差别。因此，必须因地制宜地确定不同医疗保险制度费用负担的原则和比例。

（四）改革创新支付方式

支付方式是约束医疗服务供方的有效手段，应以新农合支付方式改革为契机，规范医疗服务供方行为，控制医药费用不合理增长，推动新农合制度持续发展。供方支付方式是影响医疗服务提供行为的关键因素，科学合理的供方支付方式对医疗费用控制和服务质量改进具有重要作用。通常，一个国家卫生总费用中，预付所占的比例将决定其灾难性支出发生的状况—预付的比例越高，财政灾难的危险性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服务项目付费为主的后付制，逐渐转向按病种支付、按人头支付和总额预算等预付制，在世界范围内日益增加并被广泛采用。根据国外医疗费用支付方式改革的经验，可以用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，进而控制医疗费用，提高医疗服务绩效。在支付方式改革的同时，应同步推进临床路径标准化、取消以药补医、公立医院改革等工作，使得医药卫生体制改革工作能收到实效，切实减轻城乡居民的看病负担。

（五）大力提升经办服务水平

经办服务水平决定着新农合制度的持续发展，也影响着农村居民医疗服务利用的可及程度。目前，各级医疗保险经办机构人员编制和经费投入普遍不足，信息系统建设滞后，服务水平低。因此，应积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，利用商业保险机构在经办服务方面的优势，推动新农合经办服务水平的提升。要加大医疗保险经办平台建设，特别是社区经办平台建设，提高经办服务水平和管理能力；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。同时，发挥参合农民的作用，依靠村委会等组织，与新农合经办机构、医疗服务机构进行谈判协商，倒逼经办机构提升服务水平，实现新农合经办的良性治理。总之，提高医疗保险经办管理能力，建立医保与医院的谈判机制，有利于维护居民的健康保障权益，是全民医保下偿付机制发展的必然要求，也是促进医疗保险向健康保障发展的组织保障。

1.卫生部.2012年中国卫生统计提要，2012-6-6

2.卫生部.新农合工作2011年进展和2012年重点，2012-2-27

3.Ke Xu，David B.Evans，et al.Protecting households from catastrophic health spending.Health Affairs，2007，26（4）