公立医院改革的忠县实践

喻芳 陈英

不久前，国务院办公厅发布了国务院第五次大督查发现的典型经验做法，重庆有四项经验在列。其中，忠县坚持“保基本、强基层、建机制”，推进公立医院改革赫然在列。

忠县，先行先试，从全国试点到全国示范，打造重庆医改“新高地”，为全国推开公立医院综合改革积累了重庆素材、提供了忠县经验。

“先行先试，不仅敢触动利益，敢啃‘硬骨头，更关键的是建立合理的制度，切实缓解群众‘看病难，看病贵的问题。”重庆市卫生健康委副主任周林说。

在“活”字上下功夫，从门可罗雀到门庭若市

“这个村卫生室，以前濒临关门，现在好了，不仅活过来了，而且越来越红火。”在忠县永丰镇团丰村第一卫生室，村医毛艳明正在给病人做理疗，等了一个多小时，毛艳明才忙完，开始和记者搭话。

环顾四周，约120平方米的卫生室宽敞明亮，整齐分布着诊断室、观察室、药房、治疗室等各个独立功能區域，几位村民正在候诊室待诊。

说起以前的村卫生室，45岁的毛艳明直摇头。2014年，新卫生室建成后，他就搬到这儿，现在多的时候一天要看四五十个病人，要是遇上赶场天会更多。

其实，团丰村医疗条件的改善只是忠县医改的一个缩影。

从2014年以来，为壮大县级龙头，忠县政府投资9.6亿元，按“三甲医院”标准新建人民医院；为强化乡镇枢纽，投入2.1亿元，为基层医疗机构配备医疗设备设施1897台，中医馆建设实现全覆盖；为筑牢村级基础，村卫生室标准化改造全覆盖，配备中医理疗等基本设备960余套。

从团丰村卫生室到忠县人民医院，从忠县到重庆，用投入换机制，全面实施基层医院能力提升工程，优化医疗服务体系。乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室标准化建设全面完成，“农村30分钟、城市15分钟”医疗服务圈已基本建成。

目前，重庆全市县域内就诊率达到91.6%，“大病不出县”的格局基本形成。

在“合”字上求突破，从“单兵”到“集团”

硬件升级只是重庆市公立医院改革的一部分，更重要的是要探索出可运行可操作的机制体制。

医改后，忠县从管理体制上入手，推行集中统一的整合型管理模式，将全县基层卫生医疗机构从“单兵”变为“集团”，实现人、财、物集中统一管理。

双向转诊机制的畅通，就得益于这种“集团化”管理，让群众真正地感受到就医体验的变化。

纵向以县人民医院、县中医院为龙头，忠县构建起了县域两大医联体，上联北京301医院（中国人民解放军总医院）、重庆医科大学附属第一医院等三甲医院，下联全县所有基层医疗机构。

横向整合基层医疗机构实施“集团化”管理，构建“两池四库”，实现“八统一”管理。采取“1+1+X+N”（即1所城市三级医院、1所县级公立医院、X个乡镇卫生院、N个村卫生室）模式，组建302个家医签约服务团队，累计签约服务21.57万人，重点人群签约服务全覆盖。

66岁的永丰镇石丰村居民罗洪甫，正躺在镇卫生院骨二科的病床上，认真地听科室主任陈波介绍他的病情，并不时地点头，脸上还露出了些许笑容。

罗洪甫因双腿严重毁损伤，经过忠县人民医院治疗后，下转至永丰镇卫生院，刚开始他非常担心，经过几天的治疗后，他的腿明显好转。

“这里报销比例更高，既治了病，又节省了钱。”罗洪甫对这笔账算得很清楚。

“县医院还定期派骨干医生到卫生院支援半年，不只是坐诊，还要带队查房、手术等。”陈波说。

数据显示，四年以来，忠县县级医院的300多名医生到乡镇卫生院共开展325台次手术，如今大部分乡镇卫生院已能够独立实施内科、妇产科、外科等常规手术。

据周林介绍，为推进县域医共体建设，重庆今年在彭水苗族土家族自治县、潼南区、忠县三地开展试点，以实现“医通、财通、人通”为目标，促进医共体内业务整合、财务统一、人员流动。突破现有政策，允许试点医共体内编制调剂使用，以医共体为单位实施医保总额付费、结余留用等。如彭水通过实施基层医疗卫生机构集团化管理，基层医疗机构门诊、急诊人次占比达77%。

在“和”字上做文章，实现医者与患者和谐统一

“我们常说的‘三满意，实际上就是平衡一个‘和字。”忠县卫生健康委主任申继旭说，和的本义是和谐、协调，落在卫生健康上，强调的就是医者与患者的和谐统一。

如何平衡？首先是维护公益性，减轻群众就医负担。既要让群众看得上病，也要看得起病。

今年72岁的永丰镇贫困户叶云才，患有扩张型心肌病，经常有胸闷、憋气、水肿和心律失常等症状出现。

据医生介绍，这种病如果治疗不规范，病程进展快，有可能随时引起猝死。

以前因为钱的缘故，叶云才很少去镇卫生院就诊。近年来，因城乡居民医保、扶贫救助、家庭医生个性化签约等政策叠加报销后，叶云才成了卫生院的“常客”，一年大概要到卫生住院治疗20多次，自付只有3000元左右。

“这个月还不到中旬，就到医院来治疗了两次。”叶云才激动地说，要不是政策好，自己哪敢进医院。

叶云才的受益只是重庆医改以来，万千患者受益的一个缩影。

按照保基本的要求，重庆不断强化医疗保障网的公平性和可及性，使人人享有基本医疗卫生服务，落实健康扶贫政策，建立“城乡居民医保+大病补充保险+民政医疗救助”多项保障衔接，分类救治。全市先后设立3亿元的扶贫济困医疗基金和4亿元的健康扶贫医疗基金，筑牢“七道保障线”，农村贫困人口住院费用自付比例降至9.24%，并实现“一站式”即时结算。

由此，忠县也设立了2500万元健康扶贫专项经费，全面落实“先诊疗后付费”及“一站式”救助结算制度，个人住院或特病门诊自付费用5000元封顶，明确102种不轻易外转和100种下转病种，倡导65种疾病门诊不输液。改革后，全县门诊输液比例下降15%；医疗服务收入占比38.32%，较改革前上升6.32%。

为进一步将“和”落在实处，今年以来，重庆实施薪酬制度改革试点，创新实行“基础绩效+超额绩效”模式，将试点范围扩大到58家医院，试点医院职工人均年收入提高7000—24000元。

“工作环境和工资待遇都得到极大改善，现在职工们都感觉有奔头，把卫生院当成自己的家，精心呵护。”永丰镇卫生院院长王建峰感叹道。